Demostración de la Integridad al tratamiento en Psicoterapia aspectos teóricos de adherencia y competencia

Demostración de laIntegridad al tratamiento en Psicoterapia aspectos teóricos de adherencia y competencia

Moises Kassin Nahmad

Universidad Iberoamericana A.C. Asociación Psicoanalítica Mexicana

Kassinm4@gmail.com

Resumen

En México hay muy poca investigación en psicoterapia psicoanalítica, las investigaciones presentan problemas  metodológicos en general y con respecto a la medición de los tratamientos en particular. En la actualidad para poder investigar en psicoterapia se debe mostrar la integridad de los terapeutas a la terapéutica a aplicar (adherencia y competencia). Es decir mostrar que se hace lo que se dice que se hace y el nivel de experticia del que lo aplica. El presente proyecto de investigación tiene como objetivo mostrar el proceso de entrenamiento en Psicoterapia Focalizada en la Transferencia para evaluar los elementos que favorecen o no favorecen la adherencia y la competencia al tratamiento. Y cuál es el impacto en los resultados con los pacientes. Se pretende evaluar la implementación del tratamiento con TFP de 60 pacientes referidos de un hospital de psiquiatría de la ciudad de México, impartido por 20 terapeutas que estarán en un proceso de formación que incluye 100 horas  teóricas y 50 de supervisión. Se video grabarán las sesiones, se calificarán por dos jueces y se sacará la validez entre jueces.  Los análisis estadísticos que se utilizarán son series multivariadas en el tiempo, HLM para obtener el nivel de competencia y la prueba T para los resultados de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La Psicoterapia Focalizada En  La Transferencia (TFP). Se basa en la teoría, propuesta por el Dr. Otto Kernberg,en donde afirma  que la OLP se desarrolla como resultado de la "difusión de identidad," una incapacidad para integrar imágenes positivas y negativas de sí mismo y de otros. Esta separación (ver personas y situaciones como todos buenos o malos) se origina en la infancia y se continua en la edad adulta, creando una confusión interna que contribuye a los síntomas del TLP y de los trastornos de personalidad. Utilizando técnicas derivadas de la psicoterapia psicodinámica, médico y paciente trabajan juntos para comprender la dinámica de las relaciones presentes, pasadas y emociones asociadas y cómo estas afectan el funcionamiento actual. El objetivo de la terapia es ayudar a que los pacientes integren su identidad,  mejoren la forma de percibirse de a sí mismos y a las otras personas y tengan la capacidad de establecer vínculos significativos afectivos duraderos y profundos.

Los pacientes asisten a terapia por lo menos dos veces por semana. Las investigaciones compararon  un año de tratamiento con terapia de focalizada en transferencia, dialéctica conductual y  psicoterapia de apoyo. Los pacientes en los tres grupos mejoraron significativamente  depresión, ansiedad, funcionamiento global y el funcionamiento social. Todas las intervenciones tuvieron  buenos resultados globales, pero cada una de ellas ofreció ventajas específicas. Tanto la terapia focalizada en la transferencia como y la dialéctica conductual redujeron significativamente el comportamiento suicida, por ejemplo, la terapia de apoyo no. Tanto la terapia focalizada en la transferencia y la terapia de apoyo mejoraron significativamente el manejo de  la ira. Sólo la terapia focalizada en la transferencia  redujo significativamente la irritabilidad y  la agresión (verbal y física). Foelch P (2010).  

En México se han hecho pocas investigaciones sobre el TLP (Cuevas, et al. 2000. López, 2002). Cuevas et al (2000) realizo un estudio con 19 pacientes a los que se les aplicó TFP durante 2 años de los cuales 8 abandonaron el estudio. Afirma que hubo una evolución favorable en todos los criterios, “después de las 24 sesiones desaparecieron los  criterios de impulsividad; luego de 48 sesiones, casi se desvanecieron los criterios de inestabilidad afectiva, pero no se modificaron las alteraciones de identidad, ni siquiera en los 4 pacientes que permanecieron casi 2 años en tratamiento”. Este estudio tiene deficiencias metodológicas: no hay una selección aleatoria de la muestra; no se compara con otros tratamientos; los instrumentos utilizados no son validos ni confiables; no se demuestra a través de la adherencia y competencia al manual que se utilizo la técnica que dice. : “Esos resultados deben corroborarse y contrastarse con estudios aleatorios y comparativos en otros tipos de tratamientos del trastorno limítrofe.

Concepto de competencia y su importancia en los tratamientos basados en evidencias Los conceptos de adherencia, competencia, fidelidad, e integridad a los tratamientos son temas fundamentales para la investigación de los procesos psicoterapéuticos y psicoanalíticos hoy en día. Si bien no son conceptos con una larga historia dentro del campo de la psicoterapia, su comprensión y apropiamiento nos llevan a hacer un intento para ordenar, describir y conceptualizar los elementos técnicos tácticos y estratégicos que otorgan las cualidades de psicoanalíticos a los tratamientos. De la misma forma nos indicaría lo que no está dentro del campo.

El concepto de competencia Sharpless y Barber 2010, hacen una revisión conceptual del concepto de competencia, inician con las definiciones del diccionario que dan una idea conceptual pero no específica: 1) el estado o cualidad de ser adecuado o bien calificado, 2) demostrar habilidad, 3) puede tener una definición legal (estar legalmente cualificado para realizar cualquier actividad).

Concepto de competencia usualmente se conjunta con otros términos como (adherencia y diferenciación del tratamiento).

¿Cómo se diferencia la adherencia de la competencia? Sharpless y Barber 2010, Argumentan que esta depende del nivel de conocimiento que se demuestra. Toman una referencia de la Ética Nicomaquea 1894, En donde resaltan 3 tipos de conocimiento: episteme, techne, y phronesis  Episteme, se refiere al contexto, conocimiento independiente de lo que es universal e invariable, normalmente cae fuera del ámbito de la investigación de la psicoterapia y no será considerado.

Techne,  es el conocimiento de cómo hacer algo / completar una tarea. Refleja el conocimiento de cómo prever y alcanzar un objetivo concreto (por ejemplo, cómo enseñar a una paciente relajación para reducir la ansiedad). Es la técnica con la que se realiza una actividad.

 Phronesis,  es "la excelencia con la cual uno delibera bien sobre qué hacer en el ámbito humano. Es el proceso de razonamiento utilizado para tomar las decisiones adecuadas prácticas que constituyen una buena vida (Polkinghorne, 2004, pág. 111 en Sharpless y Barber 2010)". Por lo tanto, puede considerarse una sabiduría práctica, o capacidad de ejercer el buen juicio que depende de la particularidad de la situación (por ejemplo, saber cuándo y cómo hacer una interpretación dinámica que será adecuado y útil para un paciente en un momento y en el tiempo preciso). En contraste con la techne, que puede considerarse como una regla que rige el proceso, phronesis implica una interacción continua y mutuamente influenciada entre el proceso y los ideales reguladores (es decir, valores) que guían el proceso. Los autores sugieren que la adherencia a los manuales de tratamiento se relacionan más con techne, sin embargo la aplicación con propiedad  y buen juicio del tratamiento se refiere a, phronesis .La diferencia crucial entre adherencia y competencia es que la adherencia demuestra el conocimiento del “cómo” se debe intervenir (se tiene conocimientos de la manera en que se debe implementar un tratamiento y sus técnicas y la capacidad de hacerlo) y sobre que intervenir. La competencia se refiere al conocimiento de cuándo, dónde intervenir y la posibilidad de explicitar él porque si o no intervenir.

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