Diagnostico

MODELO PARA LA ELABORACIÓN DEUN INFORME PSICOLÓGICO

HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL

I. Identificación personal

Nombre completo: Rebecca Hasbrouck

Sexo: femenino

Edad: 45 años

Estado civil: viuda

Ocupación: abogada en derecho marítimo

MOTIVO DE CONSULTA

Asiste a consulta en busca de apoyo psicosocial, referida por otra persona en razón a los cuadros de depresión, estrés, estados alterados de conciencia

CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS: Rebeca posiblemente tendría vulnerabilidad genética

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Se presenta mujer mayor de edad 45 años, clase media, quien refiere ser la hermana mayor de su grupo familiar de composición indeterminada. Originalmente se presenta de forma desaliñada con apariencia de indigencia.

Expresa incoherencias, con paulatinos momentos de lucidez.

Manifiesta estar casada y tener dos hijos, los cuales fallecen en un aparatoso accidente de tránsito en donde ella conducía y es la única sobreviviente hace aproximadamente tres años; como consecuencia presenta un trauma cefálico cebero, además de antecedentes de depresión severa por parte de su progenitora.

Presenta perdida de contacto con la realidad.

Presenta igualmente episodios de alucinaciones y pérdida de la continuidad del espacio y del tiempo, además de estados alterados de conciencia.

Dentro de la anamnesis manifiesta haberse formado como profesional en derecho con unas altas expectativa de vida y nivel social.

HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS

• La muerte de su esposo y sus dos hijos en un accidente

• La falta de apoyo y asistencia de su madre cuando más lo necesitaba

• El rechazo y distanciamiento de sus suegros que la culparon de haberlos matado en aquél trágico accidente.

HISTORIA FAMILIAR: Rebecca proviene de una buena familia: padre madre y hermana mayor. Se casó con un abogado con el que tuvieron dos hijos. Después de la muerte del esposo e hijos, sufre del rechazo, distanciamiento y señalamiento por parte de los suegros y el de su propia madre quien es incapaz de ayudarla puesto que ella tiene frecuentes episodios de depresión grave.

LENGUAJE: utiliza un lenguaje coherente y claro

ESTADO AFECTIVO: la paciente presenta estado de ánimo transitoria y también muestra alteraciones de depresión en su estado de animo

ANGUSTIA: El caos emocional de una situación traumática debido a un accidente de tránsito donde pierde la vida su esposo e hijos, la angustia y la experiencia de dolor emocional o físico son comunes como el dolor psicológico como la depresión profunda o la ansiedad intensa.

DETERIORO: La angustia intensa conduce a una reducción funcionar normalmente, el deterioro implica una reducción en la capacidad de una persona para

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