Distrofia Muscular

INTRODUCCIÓN

Las distrofias musculares forman parte de una variedad de alteraciones genéticas que se encuentran asociadas a diversas mutaciones de genes que llevan a debilitamiento y atrofia muscular progresiva1. La Distrofia Muscular de Duchenne (DMD), es una alteración ligada al X recesiva, que causa la mutación en el gen distrofina ubicado en Xp212. Es fatal y presenta una incidencia estimada en 1 de 3 500 nacidos masculinos3. El principal hallazgo es el debilitamiento muscular progresivo relacionado con la deficiencia de la proteína sarcolemal de 427-kda denominada distrofina. Existen un amplio rango de síntomas en la enfermedad, que pueden retrasar el diagnóstico4, la mayoría de las alteraciones se inician antes de los cuatro años, comúnmente caracterizados por dificultad en la marcha y caídas5.

La distrofina es un gen de gran tamaño que consta de 2,6 millones de pares de bases de ADN y contiene 79 exones6. En dos tercios de los casos la enfermedad se trasmite por una mujer portadora y el tercio restante proviene de mutaciones de novo, sin historia familiar de la enfermedad. Aproximadamente 60% de los casos de DMD están asociados con una gran delección intragénica de uno o más exones localizados de manera importante en la región proximal y central del gen (exones 3-7 y 44-55 respectivamente). Alrededor de 6% de las mutaciones están asociadas con duplicación de un gran segmento y el resto de los casos resulta de mutaciones puntuales, pequeñas delecciones o inserciones7. En el siguiente informe haremos referencia de una serie de casos evaluados en nuestra institución para conocer las principales características de presentación clínico-patológicas de la DMD y se realizará una revisión sobre los aspectos clínicos y terapéuticos de este tipo de distrofia muscular.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de tipo observacional y descriptivo, donde se revisaron las historias clínicas de ocho pacientes con el diagnóstico de DMD, en un período de veinte años (1985-2005), en los Archivos de Historia Médicas del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Los datos obtenidos para la realización del estudio se clasificaron usando criterios epidemiológicos: lugar de nacimiento de los pacientes, estratificación social usando el método Graffar Modificado8; criterios clínicos: edad de diagnóstico, antecedentes familiares de la enfermedad y personales del paciente, evaluación clínica multidisciplinaria y se empleó la Clasificación Internacional del funcionamiento de la discapacidad y la Salud (CIDDM-2)9; paraclínicos: determinación sérica de creatin-fosfoquinasa total y de la isoenzima MB, transaminasas, biopsia de músculos gastrocnemio donde se determinó distrofina por inmunotinción y se describió la intervención médica realizada.

Durante la realización del examen físico de ingreso, la marcha se encontró alterada en siete pacientes donde se describe amplia base de sustentación y basculación, siendo este el principal motivo de consulta junto a caídas frecuentes; dos pacientes no caminaban para el último control. La fuerza muscular braquial y crural se reportó alterada en cinco pacientes, cada uno. La hiponeflexia a nivel braquial se presentó en cuatro y los reflejos rotulianos y aquíleo estaban disminuidos en cinco y cuatro respectivamente. En seis pacientes se reportó la pseudo-hipetrofiagemelar (figura 1) y en cinco contracturas en el talón. El signo de Gower se reportó positivo en seis pacientes y las escápulas aladas y limitación del codo se presentaron en cuatro pacientes, cada uno (tabla 1).

De los cuatro pacientes con infecciones respiratorias, uno de ellos la presentó de forma recurrente siendo el motivo de consulta dificultad respiratoria. Entre otros signos clínicos asociados se destacan: cardiopatía y retardo mental en uno y dos pacientes respectivamente. Según la Clasificación Internacional del funcionamiento de la discapacidad y la Salud (CIDDM-2): fue severa en 25% de los pacientes (imposibilidad para la marcha), 37,5% moderada (marcha posible con ayuda técnica) y 37,5% fue leve (ligera dificultad visible, pero no afecta el rendimiento).

El diagnóstico fue corroborado por inmuno-tinción para distrofina en biopsia de músculo gastrocnemio en todos los pacientes. La toma de muestra se realizó en quirófano por el Servicio de Cirugía Pediátrica. Todos los estudios fueron realizados a partir 1998, sólo en dos pacientes los estudios se realizaron en muestras de músculo anteriormente tomadas y preservadas bloques de parafina, donde posteriormente se le hizo estudio inmunohistoquímico por el Departamento de Anatomía Patológica de la Universidad de Los Andes.

El estudio de creatinfosfoquinasa total en seis pacientes reportó en promedio 67 veces por encima de su rango superior y de la isoenzima MB 23 veces mayor. Las transaminasas igualmente se presentaron elevadas en igual número de pacientes donde la ALT se presentó en promedio diez veces superior a su rango y la AST cinco veces superior. Los dos pacientes en que no se reportó pruebas de laboratorio, tenían el antecedente de un hermano con clínica similar, el cual, había sido estudiado de forma completa, sin embargo, como se expresó anteriormente el estudio inmunohistoquímico se realizó a la totalidad de pacientes. A pesar que estaba indicado realizar pruebas de laboratorios similares a las madres, sólo se contó con reportes de tres de ellas, donde en dos existían valores alterados de creatinfosquinasa, una de ellas es la madre de dos los niños naturales de Mérida, dato bioquímico que puede corroborar su estado de portadora. Sin embargo, estos deben estudiarse más ampliamente.

El tratamiento terapéutico con corticoesteroides se realizó inicialmente en la totalidad de pacientes, mientras estos se podían tener supervisión médica, sin embargo, los dos pacientes procedentes de las diferentes aldeas de los Pueblos del Sur, su seguimiento fue menor de tres controles, debido a lo lejano entre del domicilio y el centro asistencial, así como de los escasos recursos económicos de las familias expresado por el Método Graffar Modificado. Igualmente el tratamiento fisiátrico ha sido realizado en seis pacientes, por lo anteriormente comentado, no obstante, se le indicó a padres y familiares que terapias son recomendables realizar en casa. Para finales del 2005, tres pacientes habían sido reportados como fallecidos, correspondientes a los casos clínicos 3, 6 y 8 con edades de 17, 21 y 14 años respectivamente, presentando importante discapacidad motora y fallo cardiorrespiratorio.

DISCUSIÓN

La DMD es una enfermedad letal ligada al X recesiva, por lo que el riesgo de recurrencia en una mujer portadora de la enfermedad en cada gestación es: 50% de hijos enfermos, 50% de hijos sanos; 50% de hijas portadoras

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