ENTREVISTA PSICOLÓGICA INICIAL

ENTREVISTA PSICOLÓGICA INICIAL

D a t o s g e n e r a l e s

Fecha_____________________________ No. Expediente__________________________________

Nombre ______________________________________________________________sexo m ( ) f ( )

Fecha de nacimiento _______________________ edad______________________________ Nombre de la escuela_______________________ teléfono____________________________ Motivo de la consulta___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Intentos de corregir el Problema___________________________________________________ Informante_______________________________________________________________________

C o n s t i t u c i ó n d e l n ú c l e o f a m i l i a r

Observaciones____________________________________________________________________

A n t e c e d e n t e s h e r e d o f a m i l i a r e s

Algún miembro de la familia presenta o presento padecimientos orgánicos Funcionales importantes ________________________________________________________________________________

¿Qué tipo de padecimientos? ____________________________________________________ Parentesco_______________________________________________________________________

trato____________________________________________________________________________ Actualmente él se encuentra bajo algún tipo de tratamientos                                                 Si ( ) no ( )

que tratamiento ___________________________________________________________________

A n t e c e d e n t e s P r e,  P e r i y P o s t n a t a l e s

Fue planeado el embarazo si ( ) no ( )   ¿Por qué?__________________________________________

Duración del embarazo__________________________________________________________ Enfermedades o accidentes durante el embarazo ________________________________________

 Riñas durante el embarazo__________________________________________________________

Ingirió algún tipo de medicamentos durante el embarazo              si ( ) no ( )                        

¿cuáles? _________________________________________________________________________

Existió control médico durante el embarazo___________________________________________ Parto normal ( ) cesárea ( ) fórceps ( ) otros ( )

Duración del parto _________________________________________________________________

Lloro inmediatamente al nacer si ( ) no ( ) color de piel _____________________________________

Peso _______Parto atendido en: casa ( ) hospital ( ) clínica ( ) otro ( ) ________________________________________________________________________________ Alimentación materna __________________________ de formula________________________ Edad del Destete___________________________________________________________________

D e s a r r o l l o m o t o r

A qué edad tuvo control del cuello y cabeza______________________________________________

 A qué edad se sentó solo__________ A qué edad camino________ Gateo_________________ Como considera los movimientos de su hijo___________________________________________ Comportamiento del niño durante la primera infancia_____________________________________

D e s a r r o l l o d e l l e n g u a j e

A qué edad dijo sus primeras palabras__________________________________________________

Su primera frase___________________________________________________________________

Presenta algún problema para articular algún fonema_____________________________________

Tartamudez______________________________________________________________________

H i s t o r I a m e d I c a

Algun accidente o enfermedad importante______________________________________________

Temperatura mayor a los 39°C           si ( )        no  ( )                    cuadros convulsivos      si ( )        no ( )

Que tratamiento ha recibido_________________________________________________________

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