El trastorno depresivo mayor

Unidad número 2

El trastorno depresivo mayor:

Se caracteriza por la presencia clínica de uno o más episodios depresivos mayores sin historia previa de episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos. Además se debe descartar que la sintomatología no sea de a la presencia de una enfermedad médica, los efectos de una droga o medicamento. Los criterios para el diagnóstico de un episodio depresivo mayor es la presencia de 5 o más de los siguientes síntomas durante un período de dos semanas:

•        Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día (se siente triste o vacío). En niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable.

•        Disminución del interés o de la capacidad para el placer.

•        Pérdida de peso o aumento de peso. Pérdida de apetito o aumento de apetito.

•        Insomnio o hipersomnia casi cada día.

•        Agitación o enlentecimiento psicomotor casi cada día.

•        Fatiga o pérdida de energía casi cada día.

•        Sentimientos de inutilidad de culpa excesivos o inapropiados.

•        Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse.

•        Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida.

•        Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

•        Los síntomas provocan malestar y deterioro social o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

•        Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia o una enfermedad médica.

•        Los síntomas no se explican por la presencia de un duelo y persisten más de 2 meses.

Epidemiología y prevalencia de la depresión:

La organización Panamericana de la salud a catalogado los trastornos afectivos como una epidemia en nuestro continente, la Organización Mundial de la Salud ha proyectado para el año 2020 la depresión será la primer causa de discapacidad a nivel mundial, por encima de las enfermedades cardiovasculares. El riesgo para el trastorno depresivo mayor es de Entre 10 al 25% para las mujeres y entre el 5 y el 12% para los hombres. Trastorno depresivo mayor asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad.

Se ha reconocido que le enfermedad depresiva está subdiagnosticada, ya quedó dos tercios de los pacientes que sufren depresión no consulta por su síntomas a ningún profesional. Se calcula que de 100 pacientes depresivos sólo 17 serán tratados.

Uno de los principales factores que juegan en contra de un rápido reconocimiento del trastorno es la variabilidad en la presentación sintomática de la depresión. Clásicamente se clasifican los síntomas depresivos en tres dimensiones:

•        Síntomas emocionales: tristeza, humor deprimido, anhedonia, culpa, ideas de suicidio, llanto.

•        Síntomas de tipo ansioso: irritabilidad, falta de concentración, fobias, alteraciones psicomotoras.

•        Síntomas somáticos: falta de energía, dolores, molestas digestivas, alteración del sueño y del apetito.

Curso de la depresión:

El trastorno depresivo mayor puede empezar en cualquier momento, la edad promedio de inicio es alrededor de los 30 años. El inicio de los primeros episodios suele estar relacionado con un estrés psicosocial grave desencadenante, luego de un primer episodio depresivo existe mayor riesgo de sufrir un segundo episodio, el riesgo de sufrir un tercer episodio depresivo se eleva al 75% y aquellos que han tenido tres episodios tienen una probabilidad del 90% de padecer un cuarto episodio. El 10% de los individuos que sufren un primer episodio depresivo mayor pueden desarrollar un episodio maníaco en el futuro, y un cuadro hipomaníaco.

Existen diversos estudios que apoyan la hipótesis de que la depresión mayor es una patología de curso crónico, ya que del 14 al 30% de los pacientes que padecen un trastorno depresivo mantienen los síntomas por más de dos años a pesar de tratamiento, y un 30% de los pacientes quedan padeciendo síntomas residuales teniendo mayor riesgo de padecer recaídas depresivas posteriores.

Clasificación de los tipos y niveles de depresión:

Los investigadores de la Organización Mundial de la Salud identificaron tres niveles o tipos diferentes de depresión, actualmente se concluyó que la división de depresión debía apoyarse en los tipos reactivo y endógeno:

1.        Depresión exógena-psicógena:

También conocida como depresión reactiva, depresión leve y neurosis depresiva, este nivel fue identificado y clasificado por primera vez por Kraepelin, quien lo denominó depresión psicógena. Los síntomas asociados a la depresión psicógena eran, según Kraepelin, reacciones y respuestas experiencias vitales estresantes, defraudantes o frustrantes. Observó que el curso de la depresión psicógena estaba afectado y canalizado por la experiencia e interacción con el mundo interpersonal.

En 1967, dado que las depresiones reactivas y neuróticas eran muy similares, en cuanto a su sintomatología, se fusionaron ambos conceptos en uno solo, con varios nombres intercambiables. Beck identifica los síntomas ideacionales como los principales factores causales de la depresión neurótica/ reactiva. La "tríada depresiva" aparece en casi todas las expresiones neuróticas, esta tríada incluye:

•         Evaluaciones negativas del yo. El paciente se castiga.
•         Evaluaciones negativas del ambiente. Percibe el mundo de forma aislante, frustrante, frío y vacío.
•         Visión negativa del futuro. Imposibilidad de mejorar o cambiar en el futuro.

Se afirma que en el seguimiento de pacientes con depresión exógena-psicógena, al menos el 50% de los pacientes desarrolla una depresión más grave (depresión endógena).

2.        Depresión endógena:

La depresión en este nivel, presenta gran intensidad y gravedad. El DSM-IV-TR ofrece dos posibles categorías para las depresiones graves: trastorno bipolar y depresión mayor.

•         El ánimo melancólico en las depresiones endógenas aparece a veces como una exacerbación de un patrón de tristeza, retraimiento y abatimiento. La aparición sintomática suele estar caracterizada por crisis inexplicables y prolongadas de llanto, melancolía y nostalgia, por tiempos pasados y por sentimientos de culpabilidad. La experiencia es descrita por los pacientes como "muerto, gastado, enfermizo y consumido". El paciente se queja de una anhedonia severa y de la sensación de que las personas, las cosas y los objetos que antes eran válidos han perdido su significado, por esta razón los intentos de suicidio son muy frecuentes.
•         En el aspecto cognitivo, el paciente está dominado por ideas o imágenes de fracaso, muerte y desnutrición, y por una visión de inutilidad, desesperanza y pesimismo. La atención y la concentración están alteradas o dañadas, por lo tanto: leer, escribir, pensar y hablar suelen ser incómodos, lentos o se bloquean. Un subgrupo de depresión endógena está acompañada de delirios, alucinaciones o incapacidad para examinar la realidad.
•         Las depresiones severas o endógenas también se caracterizan por cambios en la conducta, el cambio más frecuente es el retraso psicomotor o la inactividad. La persona muestra desinterés en las situaciones interpersonales, la frecuencia del habla disminuye (puede llegar a desaparecer) y puede surgir el estupor depresivo.
•         Los demás síntomas físicos son cambios en los patrones de sueño y apetito, perdida o aumento de peso, y variaciones diurnas del estado de ánimo, la mayoría de las depresiones endógenas van acompañadas de insomnio.
• Subtipos de depresión mayor:
• El DSM-IV-TR especifica diferentes subtipos depresivos según las características de cada episodio afectivo, es así que se subclasifica el trastorno depresivo mayor de la siguiente manera:
•         Con síntomas catatónicos: se aplica cuando predominan las alteraciones psicomotoras, cómo inmovilidad marcada o agitación psicomotriz, negativismo, mutismo, manierismo o movimientos estereotipados, ecolalia o ecopraxia. Este subtipo puede llevar al paciente a la auto o heteroagresión, malnutrición e hiperpirexia.
•         Con síntomas melancólicos: se caracteriza por la pérdida de interés o placer en todas las actividades, y por la falta de reactividad a los estímulos placenteros (el estado de ánimo no mejora ni siquiera cuando sucede algo bueno). Suelen presentar pérdida de apetito y de peso, además de una culpabilidad excesiva o inadecuada.
•         Con síntomas atípicos: llamado así por ser diferente al cuadro clásico de la depresión endógena. Se caracteriza por presentar una buena reactividad del estado de ánimo a situaciones exteriores positivas, aumento del apetito y del peso, hipersomnia y abatimiento (sensación de pesadez en las extremidades).
• Depresión Crónica y depresión enmascarada:

Depresión Crónica alude al carácter prolongado del episodio afectivo, se mantiene durante un lapso de por lo menos 2 años. La depresión enmascarada se refiere a pacientes que presentan síntomas de conducta, psicológicos o somáticos que "enmascaran" y expresan una depresión subyacente. Los síntomas incluyen: manifestaciones que se parecen a la angina, la distonía nerviosa, trastornos cardiovasculares, colitis, alergia a los alimentos y anemia.

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