Elaboración Historia Clínica y Examen Mental

Elaboración Historia Clínica y Examen Mental

Psicopatología II

Formato Historia Clínica

1.- Identificación del paciente y Antecedentes generales

Nombre:

Sexo:

Edad:

Educación: Se refiere a cualquier tipo de educación, desde la formal (básica, media, etc.) a la

autodidáctica, por ejemplo.

Trabajos/Ocupación: Hace referencia a cualquier laburo formal socialmente reconocido. Si

no se ubica, puede referirse a aquellas actividades no formales, aun cuando de ella igual gane

dinero.

Situación conyugal y/o familiar: Respecto a la situación conyugal, refiere a la situación

concreta, más allá de lo legal, en que se encuentran los cónyuges (por ejemplo, podría

civilmente estar casada, pero en la práctica separada o convivir y no estar casados)

priorizando aspectos de la dinámica presente, así como la edad, ocupación y otros datos

relevantes de su pareja.

La situación familiar hace referencia al resto de la familia nuclear (hijos) y extendida (padres,

hermanos, y otros parientes que sean relevantes), priorizando también la descripción de la

dinámica presente.

2.- Anamnesis reciente

A. Cuadro clínico: (signos y síntomas) Corresponde al conjunto de síntomas y signos

por los que la persona consulta y/o que el entrevistador relacione como siendo parte

de un mismo estado o condición actual; es decir, todo aquello que la persona narra y

describe de lo que le pasa. Este cuadro actual, puede sin embargo, dar cuenta de cosas

que le pasan desde hace cierto tiempo (meses, años…) siempre y cuando forme parte

del cuadro presente y no de otro (hace tres meses que me siento muy angustiada;

desde hace un año ya que no salía de mi casa…). Es importante anotar aquí los signos

y síntomas, tal cual como los describe el paciente (incluso se pueden poner algunas

frases textuales entre comillas) y no en el vocabulario técnico de la psicopatología, ya

lo que importa aquí es la descripción de la vivencia de la persona (por ejemplo, en vez

de anotar “alucinaciones auditivas” anotar “Dios siempre me habla”). Esto es

importante porque al poner un nombre clínico, se pierde gran material que marca la

diferencia en el minuto de diagnosticar.

B. Motivación personal: Refiere a la presencia, o no, de motivación personal por parte

del paciente. Puede no haber motivación y, por ejemplo, ser llevado por obligación

por la familia.

C. Motivo de la consulta en este momento: Corresponde a la razón, hecho precipitante,

circunstancia o gatillante por el cual la persona consulta, o es llevado a consultar, en

ese momento particular. En términos coloquiales, se podría decir “la gota que rebalsó

el vaso”. Esto respondería a la siguiente pregunta “Me ha contado hasta ahora lo que

le pasa. ¿Me podría decir ahora qué lo hizo venir para acá?” (Por ejemplo: Motivo de

consulta: hace tres meses que mi hijo no sale de la pieza, casi no come… motivo de

consulta en este momento: ayer se trató de suicidar).

D. Comprensión propia de lo que ocurre: da cuenta de la estructura de sentido

individual que es única e irrepetible, propia de cada persona (aunque naturalmente se

pueda parecer a lo acontecido vivencialmente por otra).

E. Intentos de soluciones anteriores: Intentos anteriores que hacen referencia

exclusivamente al cuadro clínico presente (porque está dentro de la anamnesis

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