Esquizofrenia

INTRODUCCIÓN

La anatomía, la fisiología y la funcionalidad del cerebro es uno de los "puntos calientes" en la investigación biomédica actual y ocupa un lugar destacado dentro publicaciones de reconocido prestigio como Nature y Science. A su progresivo descubrimiento contribuyen profesionales de diversas áreas de conocimiento que desde diferentes perspectivas teóricas, métodos y técnicas van poco a poco desvelando los secretos que encierra este enigmático órgano.

Dentro de las Neurociencias la Psicología-Psiquiatría es una de las disciplinas que aborda esta línea investigadora. Desde las primeras referencias históricas a principios del siglo XIX surgieron autores de gran trascendencia que hablaron de diferentes temas así Morel lo hizo sobre: "Démence Précoce", Kahlbaum de "Parafrenia Hebética", Hecker de "Hebefrenia", Kraepelin de "Dementia Praecox" y Bleuler de "Esquizofrenia". La enfermedad mental se ha asociado con un déficit en el funcionamiento cerebral y, aunque no todos concedían la misma importancia a los déficits cognitivos, todos ellos reconocieron su existencia en un determinado grupo de pacientes.

No obstante, hay que señalar que desde la detección temprana del déficit cognitivo en los pacientes esquizofrénicos a principios del siglo XIX, hasta que llega a convertirse en uno de los temas clave en la investigación a finales de los años 70, este aspecto de la esquizofrenia pasa prácticamente desapercibido. Sin lugar a dudas a ello contribuyó el escaso interés que despertó en los autores que sentaron las bases conceptuales del estudio de la Esquizofrenia 1,2. Así, en el primer capítulo del excelente libro de Kraepelin 1 el autor escribió algunos párrafos acerca de las funciones cognitivas señalando un cierto grado de deterioro. Para él las funciones que estaban relativamente conservadas eran la orientación, memoria y percepción pero sin embargo otras funciones como la eficiencia mental estaban diminuídas. Enfatizó que el déficit en la atención era la alteración neuropsicológica más común entre los pacientes esquizofrénicos. Sin embargo, a pesar de considerar el deterioro cognitivo como un síntoma básico en la enfermedad dio más relevancia a los trastornos de la voluntad y de la emoción a la hora de definir los estadíos y la evolución de la enfermedad dejando al margen los cognitivos.

E. Bleuler, por otra parte, relegó las alteraciones cognitivas de la enfermedad a un segundo plano considerándolas secundarias a la sintomatología y en su monografía llegó a escribir que "todas las funciones intelectuales continúan funcionando por completo" 3. En contra de ésto reconoció que al menos 1/3 de los pacientes hospitalizados presentaban un estado demencial.

K. Schneider 4, otra de las figuras relevantes e influyentes en la Psiquiatría moderna, no consideró que los déficits cognitivos estuvieran primariamente afectados en la esquizofrenia. Para él los Síntomas de Primer Rango incluían los trastornos sensoperceptivos y de pensamiento pero sólo desde una perspectiva fenomenológica sin considerar su sustrato disfuncional.

Hoy en día no deja de sorprender cómo a pesar del creciente interés que ha despertado en los últimos años el rendimiento cognitivo en la esquizofrenia y la repetida constatación empírica del déficit en estos pacientes no esté incluido como criterio diagnóstico en las clasificaciones al uso.

EL DÉFICIT COGNITIVO EN LA ESQUIZOFRENIA

Desde que se constató el déficit cognitivo de los trastornos psiquiátricos y se lanzó la hipótesis de una implicación neurológica funcional-estructural de trastornos como la esquizofrenia, la neuropsicología y la evaluación neuropsicológica ha dejado de ser patrimonio exclusivo de la evaluación neurológica de los pacientes con daño cerebral y entrando a formar parte de la ya compleja valoración de los pacientes con trastornos psiquiátricos.

En este nuevo campo de aplicación de la evaluación neuropsicológica autores como Keefe 5 hacen notar que en este tipo de evaluación no debe plantearse como objetivo la identificación de las áreas cerebrales alteradas mediante la aplicación de tests, ya que ello supondría el aceptar presupuestos teóricos erróneos, sino que debería dirigir sus esfuerzos a clarificar aspectos más prácticos que fueran de mayor utilidad en psiquiatría: Marcadores de subtipos, Predictores del curso, Marcadores de diagnóstico diferencial, Indicadores que ayudan a la planificación de tratamiento (Fig. 1).

Figura 1. Limitaciones y aportaciones de la Neuropsicología en los trastornos mentales según Keefe5

Aunque no siempre con este carácter práctico la evaluación neuropsicológica en el ámbito de la investigación de los trastornos esquizofrénicos ha experimentado tal expansión en los últimos años que prácticamente resulta imposible abarcarlos en su totalidad. Por ello y con una finalidad puramente didáctica podemos acercarnos a esta amplia productividad científica estableciendo cuatro etapas que de alguna manera agrupen y den sentido a este vasto campo de datos.

En la primera de ellas (años 70) la atención se dirigió fundamentalmente a detectar y definir los déficits neuropsicológicos por la comparación del rendimiento de pacientes esquizofrénicos con sujetos controles sanos, pacientes afectados de daño cerebral y otros trastornos psiquiátricos mediante la aplicación de baterías estandarizadas clásicas como la Batería Luria Nebraska, la Batería Halstead-Reitan y la Escala de Inteligencia de Wechsller 6-9. Los resultados más sobresalientes de esta etapa fueron que los pacientes esquizofrénicos no rindieron en ningún estudio mejor que los controles sanos; que los pacientes con episodios esquizofrénicos agudos mostraban mejores rendimientos que los pacientes esquizofrénicos crónicos; y que no había marcadas diferencias entre los pacientes esquizofrénicos crónicos y los pacientes con trastornos psicoorgánicos, tal y como reflejaron Heaton y col 7 en una revisión de 94 estudios sobre este tema. Sin embargo, algunos autores encontraron que estas baterías neuropsicológicas tenían un buen poder de discriminación entre los pacientes psicoorgánicos y esquizofrénicos, siempre y cuando se utilizaran criterios más precisos para definir el daño cerebral y se incluyeran en la evaluación tanto criterios neurológicos como psicopatológicos 6,8. También se pudo comprobar que las alteraciones cognitivas en el WAIS y en la Batería de Halstead-Reitan de las formas paranoides de corta duración y sin alteraciones neurológicas añadidas eran inferiores a las de los pacientes esquizofrénicos no paranoides con una evolución larga y con alteraciones neurológicas 9 (Fig. 2).

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