Formato D Entrevista

Formato de Entrevista

1. Ficha de Identificación

Nombre:

Edad:

Estado civil:

Ocupación (actual):

Religión:

Lugar de nacimiento:

Lugar donde reside:

2. motivo de Consulta

3. Familia

a) ¿Quien forma su familia actual?

b) ¿Quienes formaron su familia de origen?

c) Relaciones con cada miembro de la familia

4. Embarazo (Sobre los padres)

a) ¿Fue elección de pareja embarazarse?

b) ¿Cuál fue la razón? (Amor, necesidad, compromiso)

c) Sexo del niño o niña deseado

d) Como se desarrollo el embarazo

e) Existió algún problema en el embarazo

f) Como se presento el parto

g) Quien lo atendió

h) Lloro al nacer

i) Presento algún tipo de problema al nacer

5. Antecedentes Postnatales

a) Presento algún tipo de enfermedad durante los primeros seis meses

b) Hubo necesidad de Hospitalización

c) A que edad gateo

d) A que edad balbuceo

e) A que edad hablo

f) A que edad camino

g) A que edad controlo esfínteres

6. Escolar

a) Edad de inicio escolar

b) Cual fue el grado de aprovechamiento que mostró desde preescolar, primaria, secundaria, etc.

c) Problemas que presento en cuestión de aprendizaje desde su inicio hasta la actualidad

d) Materias con las que tenia problemas

e) Como eran sus relaciones interpersonales desde preescolar hasta lo actual

f) Nivel escolar máximo actual

7. Laboral

a) Edad de inicio de la vida laboral

b) Cuales fueron los motivos

c) Razón por la que escogió ese trabajo

d) Trabajo actual

e) Se siente satisfecho en su trabajo actual

f) Como son sus relaciones interpersonales

g) Metas laborales a seis meses

8. Social

a) Quienes considera sus amigos

b) Nombre por lo menos tres

c) Relaciones con cada uno de ellos

d) Actividades que realiza

e) Hasta hoy como se siente con su vida social

f) Hay cambios últimamente en su vida social

9. Sexualidad

a) Tiene pareja estable en este momento

b) Cual es el motivo

c) Como se siente con su pareja

d) Practican juegos sexuales

e) Tiene conocimientos sobre la vida sexual

f) Como los adquirió

g) Ha practicado la masturbación

h) Edad de inicio de su vida sexual

i) Cual fue la impresión de su primera experiencia

10. Salud

a) Estado de salud actual

b) Ha sufrido de alguna enfermedad continua durante los últimos seis meses

c) Ha tenido eventos

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