Formato inicial de Historia clinica

HISTORIA CLÍNICA

Historia No. _______________

Nombre: ________________________________  Edad: __________  Estado Civil: ______________

Fecha de Nacimiento: _______________________ Profesión: ____________________     Ocupación actual: ___________________  Nivel de escolaridad: ____________________________

Dirección: ______________________________________  Teléfonos: _________________________

Acudiente: ___________________________ Parentesco: _____________   Teléfono: ____________

Asiste:                 Remitido:   NO _____     SI ____    ¿por quién? ____________________________

Motivo de Consulta:

Anamnesis:  

Genograma:

Historia del Problema:

Áreas de Ajuste:

• Familiar-

• Personal-

• Social-

• Académica-

• Laboral-

Observaciones Generales:

                                                                                      _____________________________

                                                                                       Firma del Psicólogo Tratante

                                                                                       No. Tarjeta Profesional

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