Historia Clinica De Ezquizofrenia

HISTORIA CLINICA

Datos de identificación:

Nombres : Zannety Neelsen

Edad: 16 años

Lugar de nacimiento: Alemania

Lugar de residencia: Berlín

Estado civil: Soltera

Escolaridad : 9no. grado

Motivo de consulta

No tiene conciencia de la enfermedad. La familia la trae para estudio y orientación de alteraciones de conducta y adaptación en el último año.

Manifestaciones clínicas:

Hace alrededor de un año su madre empieza a notarla rara, extravagante, llamando la atención deforma histérica o infantil (ella antes era una chica normal, seria y adaptada), generando situaciones delicadas en casa y en el colegio. Se ríe, llora, habla sola, tiene reacciones emocionales inadecuadas con paratimias y paramimias, está muy intolerante ante todo, como que no distingue o no se entera, como que se sale por la tangente o no hace lo que debiera según el estímulo o situación, con cambios de humor muy bruscos e irritables. Adopta posturas extravagantes, sonidos altisonantes; sus aditamentos y atuendos son discordantes. Sus risas son insulsas, no contagian, parece como boba, como una niña pequeña; a veces tiene raptus explosivos serios; en otras ocasiones queda largo tiempo ensimismada o con cara de miedo y desconfianza; en otras da la sensación de estar pasándoselo en grande con lo que piensa. Su rendimiento escolar ha ido disminuyendo de forma progresiva e importante, teniendo que dejar los estudios.

Examen físico:

Buen aspecto general, su función motora es buena.

T. A: 110/65 mm Hg; F. C: 72 lat/min; Tª: 36.7 ºC; F. R: 16 resp/min; peso: 53 kg; talla: 1.62 m.

Su abordaje y capacidad para el discernimiento son complicados y difíciles.

Al momento del examen se encontraba vigil, consiente, orientada en tiempo, espacio, alo y auto psíquicamente conservado, intactas las funciones intelectivas superiores de memoria, concentración y cálculo.

Aspecto físico que impresiona de abandono de auto cuidado y aseo. Risa insulsa, pueril e inmotivada. Actitud defensiva, con tendencia a minimizar lo que se le pregunta. Fácilmente irritable.

Lenguaje empobrecido y discurso tangencial. Pensamiento incoherente. Memoria delirante e interpretaciones erróneas de los recuerdos. Sensación de miedo e inseguridad.

Impresión Diagnóstica:

Síndrome esquizofrénico.

Historia Familiar.

Antecedentes personales

Período del desarrollo

Historia prenatal y perinatal:

Madre refiere que fue un embarazo deseado, durante el embarazo no tuvo ningún tipo de problema, se hizo los controles en el subcentro de salud, y el parto fue en el hospital de la ciudad, enseguida que dió a luz paso la paciente junto a su madre.

Primera infancia:

Se alimentó con seno materno, caminó al año dos meses de edad, controló los esfínteres a los 2 años tres meses, jugaba normalmente con sus primos, no era agresiva, y le gustaba comer de todo.

Infancia media:

Por ser única hija, era consentida, nunca le castigaron, en la escuela no tuvo problemas de aprendizaje, se adaptó fácil mente al grupo de compañeros.

Infancia Tardía

En el colegio comenzó a tener problemas en el aprendizaje, solo tenía unas 3 o 4 amigas, no se relacionaba fácilmente con los demás, odiaba las matemáticas, y en casa quería pasar solo durmiendo.

Antecedentes mórbidos personales

A los 5 años de edad, tuvieron un accidente de tránsito (choque fuerte), no necesito hospitalización ni cuidados especiales.

Hábitos:

* No fuma, no bebe y no tiene alergias conocidas.

* Niega el consumo de tóxicos

Antecedentes familiares

Actualmente vive con sus padres en una casa de campo propiedad de ellos en medio rural, por el lugar de la vivienda no pasa ningún medio de transporte público. En los alrededores de la casa no hay aceras, se trata de un camino vecinal.

En cuanto a su entorno social, buen apoyo familiar. Convive con su madre, a la cual está muy unida. Refiere no separarse nunca de su madre para nada, y muestra miedos y dudas cuando hablamos de acudir al centro porque no se siente capaz de separarse unas horas de ella. Las relaciones sociales que tiene la paciente se limitan a la familia (tíos y primos), vecinas y amigas de la madre,

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