Historia Clinica Y Examen Mental

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA: Para elaborar una buena historia clínica psiquiátrica es necesario conocer todos los factores que han podido influir en la aparición de la enfermedad: Factores físicos, sociales, psicológicos, culturales, etc. Dado que el ser humano es una entidad biopsicosocial, la enfermedad debe ser enfocada en forma multifuncional, lo cual involucra, como acabamos de señalar, la presencia de un numeroso conjunto de elementos en su causación. El psiquiatra debe reconstruir lo mas fielmente la historia completa del paciente, comenzando desde luego por la mas lejana fase del desarrollo.

La historia clínica psiquiátrica consta de los mismos elementos de una historia clínica general:

1) Identificación: Encabeza la historia clínica. Debe contener los siguientes datos: Nombre, edad, sexo, lugar y fecha de nacimiento, estado civil, numero de hijos, grado de instrucción, ocupación o profesión, residencia actual, dirección y teléfono

2) Motivo de consulta: Anotar cuidadosamente y textualmente las molestias que han conducido al paciente a solicitar la ayuda del psiquiatra. El paciente puede ir por voluntad propia; solo o acompañado; por recomendación de un amigo; referido por un medico o por otro servicio dentro del mismo hospital o clínica; por otra institución hospitalaria; por agentes del orden publico cuando los disturbios psíquicos son severos (ej. Psicosis) y se acompañan de trastornos de la conducta, agitación psicomotriz y agresividad. La información del paciente debe ser ampliada o corroborada por el acompañante (un familiar, amigo cercano, etc.)

3) Enfermedad actual (Historia de la enfermedad): El paciente debe detallar minuciosamente y en orden cronológico como se inicio la enfermedad: aparición de los primeros síntomas, cambios bruscos o insidiosos del carácter, del estado de ánimo, de actitud hacia las personas, cambio en el modo de vestir, en los hábitos, en el estado físico. Circunstancias ambientales bajo las que se han desarrollado los síntomas. Si ha habido cambios en las relaciones interpersonales, indagar el papel desempeñado por estos en el desencadenamiento de los síntomas

4) Historia familiar: Proporciona información acerca de factores genéticos, familiares, socioeconómicos y de convivencia (muchos disturbios psiquiátricos son producto de la convivencia en un medio familiar mentalmente patógeno) que han actuado sobre el paciente, ¿Cómo eran las relaciones interpersonales entre los padres? ¿Qué impresión le merecen al paciente los padres y otros miembros de la familia, sus métodos de educarlos, sus costumbres sociales? Averiguar la presencia de conflictos. Investigar si el paciente o uno de sus hermanos fue hijo favorito de los padres. Numero de hermanos, edad y estado civil de los mismos

5) Historia personal: Es recomendable describir la historia personal por periodos de desarrollo, longitudinalmente: niñez, adolescencia, etc., y poner el acento el las relaciones interpersonales y las fuentes de tensión.

ENTREVISTAS ESPECÍFICAS:

 Con el paciente deprimido: Se debe tener en cuenta que la alteración en el afecto ocasiona falta de interés en lo externo y poca atención, muchos pacientes deprimidos tienden a despreciarse y dirigir un monton de agresión grande hacia ellos mismos. Esto puede conllevar a la presencia de la ideación suicida, la cual siempre debe ser indagada y explorada activamente.

 Con el paciente ansioso: Estos suelen presentar inquietud motora, por lo cual presentan dificultad para permanecer quietos y atentos y sostener un dialogo largo y ordenado. Durante la entrevista con estos pacientes debe procurarse tranquilizarlos asumiendo una actitud serena y después buscar el origen de la ansiedad.

 Con el paciente maniaco: Este tipo de paciente tiene el afecto exaltado, con gran inquietud motora, es muy probable que el paciente no resista a una entrevista larga y sea difícil desarrollar un interrogatorio ordenado. Generalmente durante este estado expresan mucha información acerca de su conflictiva, que en ocasiones encierra una depresión subyacente.

 Con el paciente delirante: La actitud de los pacientes delirantes generalmente es de suspicacia y desconfianza suelen ser fácilmente irritables y pueden involucrarnos dentro de sus delirios, por ello debemos actuar mostrando interés por sus relatos.

 Con paciente agresivo y violento: Para entrevistar a pacientes agresivos, debemos mostrarnos seguros y tranquilos, evitar actitudes de reto y mantener prudente distancia.

 Con el paciente catatónico o retraído: Estos pacientes tienden a incrementar su comunicación no verbal, por lo tanto, es importante que el médico preste atención a pequeños cambios o movimientos que podrían tener un significado manifiesto con el cual el paciente procura transmitir sus ideas.

 Con el paciente grave o moribundo: El trato con los pacientes graves o moribundos combina las estrategias descritas para los enfermos depresivos y ansiosos. Es importante asumir y mantener una actitud de apoyo y permitir que el paciente hable acerca de sus vivencias con relación a su enfermedad.

EXAMEN MENTAL: El estado mental de una persona se refiere a lo que el paciente piensa, habla y actúa, el examen del estado mental se utiliza para evaluar la conducta y el funcionamiento de un cliente, con particular atención en los síntomas asociados con la perturbación psicológica. Deben explorarse detenida y minuciosamente todos los procesos psíquicos (conciencia, conducta, afectividad, memoria, etc.). En el examen mental el psiquiatra se apoya en el dialogo, la observación atenta del paciente y en la información suministrada por familiares o amigos del enfermo, que confirma, amplia o niega la información suministrada por este.

Aspecto (apariencia) y actitud general: La forma de vestir tiene un gran valor semiológico. El desaseo se puede ver en pacientes orgánicos, deprimidos, esquizofrénicos y oligofrénicos. Los maniacos se caracterizan por la acentuación de los rasgos llamativos, vestimenta juvenil que contrasta con la edad del sujeto, exceso de maquillaje, etc. La limpieza excesiva y la meticulosidad es un detalle nada infrecuente en la neurosis obsesivo-compulsiva. Ciertos esquizofrénicos suelen vestirse y acicalarse de manera estrafalaria o incongruente

TIPOLOGÍA: En primer lugar tenemos la tipología de Krestchmer que clasifica a los individuos en:

 Leptosómicos-esquizotímicos: mayor tendencia a la esquizofrenia, se presenta en personas delgadas, son frías, reservadas, poco sociables.

 Pícnico-cliptomiticos: mayor tendencia a las enfermedades afectivas

 Atlético-enequeticos.

Sheldon utiliza otra nomenclatura, pero sus tipos son equivalentes a los anteriores.

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