Historia Psiquiatrica

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Vejarano Galvis, Andres Hernan 2018-I

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y apellido: llenar.

Edad: llenar.

Sexo: llenar.

Raza: llenar.

Lugar y fecha de nacimiento: llenar.

Escolaridad: llenar.

Oficio: llenar.

Estado civil: llenar.

Reside: llenar con quien vive.

Acompañante: llenar.

Calidad de la información: llenar.

EPS y régimen de salud: llenar.

Área y fecha de ingreso: llenar.

MOTIVO DE CONSULTA

“llenar tal y como dice el paciente.”

ENFERMEDAD ACTUAL

No llenar en lenguaje médico. Es importante poner al final si hay ideas suicidas u homicidas.

ANTECEDENTES PERSONALES

Patológicos, quirúrgicos y farmacológicos: Tumor cerebral que se opera a los 53 (la paciente no recuerda cual fue el tumor o la cirugía que se le realizo); Colecistitis a los 80 años, solventado con colecistectomía; Hipertensión arterial diagnosticada a los 82 años, con tratamiento farmacológico (la paciente no recuerda el fármaco).

Hábitos: La paciente no practica deportes o dietas, pero se moviliza por sus propios medios.

Tóxicos: Niega consumir o haber consumido alcohol, cigarrillo o psicoactivos.

Alérgicos: Niega haber presentado cuadros alérgicos.

Ginecológicos y obstétricos: G8P5C2A1.

Grupo sanguíneo y transfusiones: La paciente no recuerda su grupo sanguíneo o haber recibido transfusiones.

Antecedentes familiares: Padre e hija diagnosticados con HTA (no recuerda las edades).

HISTORIA FAMILIAR Y PERSONAL

Donde vivían y en que trabajaban sus padres antes de conocerse, como se conocieron, como fue su relación, como fue su periodo intrauterino (fue planeado y/o deseado), como fue su periodo perinatal, como fue su desarrollo psicomotor (edad de leer y escribir, así como caminar), como fueron sus relaciones en el colegio, como fue su adolescencia, como fue su edad adulta.

PERSONALIDAD PREVIA

Responsabilidad: cómo asume las tareas que debe emprender.

Extroversión: que tanto visibiliza sus emociones, le gusta relacionarse con los demás o que tantos amigos tiene.

Neuroticismo: cuál es la imagen de usted mismo o cómo se siente con la toma de decisiones.

Solidaridad: que tanto se intereso con lo de los demás.

Apertura: qué tanto se adapta con los cambios.

Tristeza: que produce, frecuencia y manejo.

Rabia: que produce, frecuencia y manejo.

Alegría: que produce, frecuencia y manejo.

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