Historia Clinica Psiquiatrica

Historia Clínica Psiquiátrica

Componentes

1. Identificación

• Nombre.

• Edad.

• Documento de identidad.

• Origen (donde nació).

• Procedencia (donde vive, de donde viene).

• Escolaridad.

• Ocupación.

• Estado civil.

• Informantes.

• Fecha de elaboración y quien la elabora.

2. Motivo de consulta

• Causa la cual lo trae al consultorio (que lo trae por acá)

3. Enfermedad actual

• Como se siente usted, cuando siente eso en que piensa o tiene alguna preocupación, tiene alteraciones en el sueño o en el apetito, usted ha cambiado su manera de ser.

PENSAMIENTO, SOMATICO, COMPORTAMIENTO Y SENSORIAL (4 síntomas relevantes).

4. Historia personal

• Fase prenatal

• Lactancia y desarrollo.

• Infancia.

• Adolescencia.

• Edad adulta.

Es mejor hacerla como una historia

5. Historia familiar

• Caracterizar la estructura de la familia, preguntar cuales son las personas importantes, quienes participaron en la crianza, cual es la función que desempeña en la vida del paciente, que hacen los familiares, escolaridad de los familiares.

6. Historia médica (antecedentes)

• Patológicos, farmacológicos, traumáticos, quirúrgicos, tóxicos, alérgicos, ginecoobstétricos (en el caso de que sea mujer), hospitalizaciones.

7. Personalidad pre-mórbida  esta la realiza uno durante la consulta.

Es como era el paciente antes de presentar la enfermedad

• Es como la persona se relaciona con el medio.

• Se evalúa capacidad de aprendizaje (comprensión, percepción, memoria).

• Interés activo.

• Planeación: prevención, organización, ejecución y tenacidad.

• Nivel hedónico (que procura placer o se relaciona con él) predominante.

• Prospección.

• Concepto de su propia estimación.

ÁREA INTEGRATIVA CENTRAL

• Capacidad cognitiva.

• Interese.

• Perseverancia.

• Tenacidad.

• Tolerancia a la frustración.

AREAS DE LAS RELACIONES GRUPALES  como son las relaciones con:

• Figuras de autoridad.

• Figuras pares.

• Figuras de subalternos.

AREAS DE EMERGENCIA:

• Relación a los aspectos básicos: tristeza, alegría, rabia, miedo.

• Ej. Me pongo feliz por esta cosa, me pongo triste por esto, me da miedo esto otro, me molesta esta cosa y hago esto.

MECANISMOS DE DEFENSA.

8. Examen físico y neurológico

9. Examen mental: es para describir de manera organizada al paciente en cuanto a lo psicológico.

• Descripción (porte y actitud).

• Psicomotor: evaluamos postura y movimiento (cantidad y cualidad).

• Afecto

• Pensamiento (curso, contenido, forma).

• Sensopercepción (alucinaciones, alucinosis)

• Sensorio.

• Juicio de realidad.

• Introspección – prospección.

10. Análisis

11. Diagnostico, pronostico  se realiza por ejes.

• Eje I  todos los trastornos mentales menos del eje II (en esta va consumo de sustancias psicoactivas), trastornos de conducta.

• Eje II  retardo mental y trastornos de la personalidad.

• Eje III  enfermedades no psiquiátricas (HTA, Diabetes, LES).

• Eje IV  diagnostico psicosociales disfunción de pareja, desempleo, antecedente de agente suicida.

• Eje V  escala de funcionalidad.

12. Plan terapéutico propuesto

• Manejo

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