HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

CONCEPTO

Documento clínico donde se registra amplia información relacionada a un desorden en la esfera mental de un individuo. La historia clínica psiquiátrica no es diferente a la historia clínica de otras especialidades, la aparente diferencia se debe a la profundización en la búsqueda de información que explique el cuadro motivo de consulta y al mismo tiempo permita elaborar estrategias de tratamiento, rehabilitación y prevención.

En décadas pasadas, se consideraba que debería estar orientada de tal forma que sea diferente al modelo médico de otras especialidades pero en la actualidad no; puesto que, las enfermedades psiquiátricas tienen equivalencia a cualquier enfermedad somática.

En los casos en los cuales el paciente no colabora con la información podemos tomar dos actitudes. Una, hacer la historia clínica con la información que brinde la familia y, dos, solamente describiendo las conductas exhibidas por el paciente.

Recuerde que nuestro comportamiento es la traducción de nuestro mundo interno, por lo tanto, describa las conductas de su paciente y Ud. Podrá identificar el compromiso psíquico de su paciente y al mismo tiempo estará en la capacidad de comunicar a otro profesional el estado de salud de su paciente.

PARTES

Obtener información útil y secuenciada durante la entrevista redundará el beneficio del individuo y por lo tanto debe mantener un orden. A continuación se describe un modelo.

I.- Datos de Filiación.- El registro precisote los datos de filiación son “piedras angulares” en el conocimiento del caso. Se recomienda no omitir ninguno de los siguientes datos:

Nombre:

Edad:

Estado Civil:

Sexo: M ( ) F ( )

Grado de Instrucción:

Ocupación:

Lugar Nacimiento:

Religión:

Domicilio:

II.- Informantes.- Paciente y acompañante(s): señalar si impresiona como confiable la información que se obtuvo.

III.- Síntoma(s) Principal(es), queja(s) o motivo(s) de consulta (son sinónimos).

Es la expresión inicial que el individuo manifiesta al entrevistador cuando se le interroga por las razones que indujeron la visita al profesional. Para evitar interpretaciones erróneas, puede anotarse entre comillas para señalar que no es nuestra interpretación. Un ejemplo de esto podría ser:

Entrevistador: Cual es el motivo de su consulta?

Paciente: “desde que me entere que estoy embarazada… me estoy desesperando y no puedo dormir”.

IV.- Enfermedad actual o anamnesis propiamente dicha

Como sumilla describa:

a).- Tiempo de enfermedad (solicite información de la sintomatología desde los primeros síntomas): ………..

b).- Forma de inicio (el cuadro puede iniciarse bruscamente o de forma insidiosa:

c).- Curso (estacionario, progresivo, con tendencia a la remisión): ……..

A continuación: en términos sencillos, secuenciales pero productivos registrar todas las molestias vertidas por el paciente señale como inició el cuadro, cuando sucedió esto, bajo que circunstancias, como evolucionó, que síntomas fueron agregándose, que acciones tomó tratando de mejorar sus síntomas y si llevó un tratamiento especializado.

En otro párrafo agregar, si los hubiera, los desequilibrios psiquiátricos similares que el paciente haya sufrido en épocas anteriores. Cuando concluya estas descripciones, en párrafo aparte, agregue una breve referencia de las funciones biológicas apetito, sed, sueño y excreciones.

V.- Historia Familiar y Personal: Cuando estamos en la fase inicial del aprendizaje, puede ser poco valorada la información que a continuación se describe, sin embargo, es recomendable revisarlo y aprenderlo en la forma as completa posible.

5.1.- Historia Familiar: Evaluamos a todos los antecedentes de los seres queridos más cercanos tales como los padres, abuelos, hijos, tíos. De ellos preguntaremos si aún viven y cual es su forma de ser (carácter, temperamento, personalidad) y enfermedades que hayan sufrido o estén sufriendo (Cuadros somáticos o psicológicos).

5.2.- Historia Personal: Buscaremos evaluar 2 segmentos.

5.2.1.- Historia personal Biográfica, que implica:

- Información exhaustiva respecto al tiempo de embarazo (etapa prenatal), preguntándose por la duración y condiciones de embarazo, enfermedades que hayan complicado el embarazo tales como enfermedades de tipo viral, eclampsia, uso de medicamentos, etc. No omitan la investigación de dificultades que hayan existido entre pareja, tales como separaciones o situaciones similares, actitudes del padre y la madre luego del nacimiento.

- Naturaleza del parto: Duración:……Empleo de instrumentos

...