Trabajo del Taller Historia Clínica Psiquiátrica

Trabajo del Taller Historia Clínica Psiquiátrica

Nombre: Diego Tuquiñagua.

Ciclo: Noveno “A”.

Fecha: 27/04/2020.

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

N.º 0000000000001

1.- DATOS DE FILIACIÓN:

APELLIDOS: Sarmiento Pulla                        NOMBRES: Enrique Paul

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 23/05/1997. Gualaquiza/Morona Santiago.  EDAD: 22 años

DOMICILIO: Villa “Las Pencas”

CIUDAD: Gualaquiza                                                       CALLE: Mercedes Molina y Chasparito.

PROFESIÓN Y EDUCACIÓN: Estudiante Universitario.

INSTITUCIÓN DONDE TRABAJA: NN.

DIRECCIÓN: Mercedes Molina y Chasparito                        TELÉFONO: 0987654321

ESTADO CIVIL: Soltero RELIGIÓN: Católico                        INSTRUCCIÓN: Bachiller.

NOMBRE DE LA PERSONA QUE ASUMIRÍA EN CASO NECESARIO: Karla Sarmiento

RELACIÓN: Hermana

DIRECCIÓN: Mercedes Molina y Chasparito.                       TELÉFONO: 0912345678

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

2.- MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente acude a consulta manifestando necesitar ayuda psicológica. Inicialmente expresa que hace unas semanas dentro de la universidad se siente aburrido, irritable y con sentimientos de soledad y una terrible culpa por haber gritado a unos de sus docentes. También refiere que durante 1 mes se la imposibilitado controlar sus emociones, comienza a jalarse el cabello de forma agresiva y salir gritando y golpeando a su familia y amigos durante momentos determinados del día.

3.- FUENTES DE INFORMACIÓN:

La entrevista fue directa del paciente.

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

En enero el paciente y su docente mantienen una fuerte discusión de la cual surgen agresiones verbales de parte del paciente. Durante el suceso el paciente tiene una conducta agresiva, expresando gritos, tartamudez, ira. En el mes de marzo se retira de la universidad porque empezó a tener problemas con sus calificaciones, docentes y compañeros, Manifiesta que presenta con mas intensidad estar estresado, irritable, aburrido, con pensamientos de soledad y culpa por haber discutido con su profesor. Todo empezó porque tenían una exposición con un profesor difícil y ya venía practicando, el día de exposición se sentía muy tenso y nervioso, manifiestas que cuando se le comenzaron  hacer las preguntas, exploto de ira con todos sus compañeros y le reclamo a su profesor, durante unos minutos fueron reclamos, después empezó a utilizar lenguaje ofensivo y a quererse arrancarse el cabello, también que no sabia como controlarse. A los días siguientes no podía controlar su ira y se desquitaba con su pareja y a cada momento tenían discusiones, después de 3 semanas se separan, manifestando que rompió todas las cosas de su habitación, manifiesta sentirse preocupado por no ser alguien profesional, así mismo su padre manifiesta que cada vez que practican deporte su hijo se mantiene ansioso por ganar y siempre se enoja y siempre que hacía de trabajos de la escuela y colegio se estresada por miedo a no tener bien hecho los trabajos, además de no poder dormir durante semanas preocupado por los exámenes.

5.- TRATAMIENTOS RECIBIDOS:

No manifiesta tratamientos previos.

6.- Antecedentes Personales (PSICOBIOGRAFIA):

Paciente desde su nacimiento ha vivido con sus padres, siendo el único hijo, se mudó a la ciudad de Cuenca, para realizar sus estudios universitarios permaneciendo 1 año y 5 meses en un departamento arrendado, a los 22 años se vuelva a mudar a la casa de sus padres, presentando alteración del estado de ánimo y del pensamiento, crea su propia rutina para pasar lo más aislado de su familia.

PSICOBIOGRAFIA:

Datos Prenatales: Madre curso el embarazo con normalidad, aunque con ansiedad, acudió a control ginecológico, tomo hierro y ácido fólico, se realizó 3 ecografías; Parto: Nació de parto eutócico, con peso y talla de acuerdo a la edad. No necesito cuidados de neonatología. Desarrollo Psicomotor: Comenzó a caminar a los 12 meses y el lenguaje desde los 9 meses de edad. Fuente: Madre.    

Núcleo Familiar: Proviene de un hogar funcional compuesto de madre, padre e hijo. La relación de padres es muy buena con ciertos conflictos en los últimos 3 meses que comenzaron los síntomas del paciente. La relación con el padre es muy buena salen a comer juntos y practican tenis los fines de semana, la relación con la madre es buena platican todos los días sobre su vida y igualmente salen a comer todos los sábados pues le acompaña al mercado para ayudarla con las compras. Es hijo único.

Primera Infancia: Era un niño muy calmado con ciertos momentos donde era inquieto.

Edad Preescolar: Ingresa en su vida escolar a los 5 años, rendimiento escolar bueno, mantenía una actitud solitaria, no tenía muchos amigos, siempre pasaba en los recreos solo.

Adolescencia: Ingresa al colegio a los 12 años, mantenía un rendimiento académico bueno, tenía poca socialización  con sus compañeros y se mantenía en un margen distante cada vez que habían eventos o trabajos grupales. A la edad de 14 años manifiesta que es homosexual, sintiéndose atraído por un compañero de su aula, mantenía una actividad sexual de masturbación de 1 vez por semana, Tuvo su primera relación sexual a la edad de 16 años con ese tiempo era su novio, usando métodos anticonceptivos.  

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