TALLER DE EXPLORACION FISICA “HISTORIA CLINICA”

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LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

ASIGNATURA:

TALLER DE EXPLORACION FISICA

“HISTORIA CLINICA”

DOCENTE:

LE. ROSALBA MEJIA AGARAY    

ELABORADO POR:

BR. GUSTAVO ALONSO LAZARO TECUAUTZIN

7 SEMESTRE GRUPO B

 VALLADOLID, YUCATÁN, 3 DE SEPTIEMBRE DE 2019

Historia clínica consulta externa (descripción).

Datos personales

En este apartado se deberá incluir nombre completo del paciente, No. Expediente, edad, sexo, fecha de nacimiento, hora de la consulta, domicilio, estado civil, ocupación, se necesita de estos datos ya que es necesario para poder con el seguimiento de su historia clínica del paciente.

Antecedentes heredó familiares

En este apartado le preguntaremos al paciente si tiene algún familiar que haya padecido de una enfermedad similar (DM, HTA, Neumonia, etc). Y lo cual este afectando su salud de mi paciente.

Antecedentes personales patológicos

Se le preguntara al paciente sobre Enfermedades de la infancia, enfermedades no Qx, enfermedades Qx, accidentes, traumatismo, fracturas, alergias, incapacidad, se incluirá igual si practicaba algún consumo de sustancias nocivas para la salud (ex fumador, ex alcohólico, ex adicto).

Antecedentes no patológicos

Se anotara el tipo de vivienda en el que vive el paciente(habitaciones , servicios, etc), higiene personal, escolaridad, deportes, alimentación, se incluirá igual si practicaba algún consumo de sustancias nocivas para la salud (ex fumador, ex alcohólico, ex adicto).

Padecimiento actual(tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones).

En este apartado se anotará la enfermedad que está cursando mi paciente al momento de consulta.

Interrogatorio por aparatos y sistemas.

Se le hará anamnesis al paciente para valorar y verificar la funcionalidad de sus aparatos y sistemas, si funcionan bien o tienen la presencia de anormalidad en dichos aparatos y sistemas.

Exploración física

Apartadó que valora peso, talla, pulso, temperatura, T/A, FC, FR, y por último la inspección general que se la valora al paciente.

Posterior a est hay un cuadro en el cual se muestran órganos y aparatos y con una x se verificará si están de un modo normal o anorma de acuerdo a su funcionalidad.

Exámenes de laboratorio, gabinete y otros

Para tomas de muestra sanguínea, radiografías, electrocardiograma, etc.

Terapeuta empleada y resultados obtenidos

En este apartado se valora si el paciente sufrió de un accidente y por lo tanto se le ofrece ayuda del fisioterapeuta y se valora su progreso si fue bueno o malo.

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