HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

Datos Generales

a. Nombre : María Geraldina Amador

b. Edad :27

c. Sexo : Femenino

d. Fecha de nacimiento: 29 de junio de 1984

e. Lugar de nacimiento: Potrerillos

f. Lugar de residencia: Potrerillos

g. Raza : Mestiza

h. Religión: Católica

i. Estado civil: soltera

j. Escolaridad: analfabeta

k. Ocupación actual: empleada doméstica

l. Ocupación anterior: empleada de restaurante

m. Nacionalidad: hondureña.

n. Fecha de ingreso julio del 2011

o. Fuente de información: Paciente

p. Credibilidad: poco confiable

q. Fecha y hora de la elaboración: 30 de Noviembre del 2011, 3:15pm

r. Historiador: Katherine Sthephanie Cruz Ardón

Estudiante de IV año de medicina, UNAH

Motivo de consulta u hospitalización

Porque hace tres meses tengo una enfermedad que hace que no me baje la regla.

Historia de la Enfermedad Actual

Paciente sin antecedentes de enfermedad crónica fue ingresada a este centro asistencial desde julio del presente año debido a que escucha voces desde los 11 años de edad las cuales cesaron a los 13 años, desaparecieron durante siete años y reincidieron entrando a los 24 años las cuales se exacerbaban por la noche sin ningún atenuante. La paciente refiere que desde inicios del presente año las voces se intensificaron y aumentaron en frecuencia, alterando su conducta haciéndola más agresiva con sus familiares. Además de esto la paciente menciona que el motivo de su ingreso se debe a que no le ha venido su menstruación durante tres meses.

Funciones Orgánicas Generales:

Función Antes de la Enfermedad Durante Enfermedad Relación

Apetito 3 veces al día 1 veces al día Relación disminuida

Sed 10 vasos 10 vasos Sin alteración

Sueño 7 horas 9 horas Relación aumentada

Micción 1 o 2 veces 1 vez Sin alteración

Defecación 1 vez 1 vez Sin alteración

Paciente refiere que no come ya que no le gusta la comida que sirve el hospital.

Paciente refiere que sus horas de sueño han aumentado debido a los medicamentos que se han administrado.

Revisión Por Órganos Aparatos y Sistemas.

Sistema Nervioso Central:

Afirma: depresión, ansiedad

Niega: convulsiones, lipotimia, síncope, amnesia, tics, alteraciones de la marcha, parálisis, parestesia, temblor, ataxia, alteraciones del habla, perdida de la sensibilidad, sincopes.

Cabeza y cara:

Afirma: Cefalea.

Niega: alopecia, masas, deformaciones, Sinusitis, Seborrea, ectoparásitos

Ojos:

Afirma: pterigión, lagrimeo.

Niega: ptosis, catarata, glaucoma, edema palpebral, exoftalmos, trauma, inflamación, masas.

Oídos:

Afirma: zumbidos.

Niega: hipoacusia, vértigo, otorrea, otorragia, otitis, tinnitus, acufenos, traumas, supuración.

Aparato genital femenino:

Afirma: amenorrea, dolor o molestias.

Niega: uso de anticonceptivos, secreciones, prurito, antecedentes de ETS.

Estado psíquico:

Afirma: Nerviosismo, depresión, inestabilidad, insomnio, desorientación, pérdida de la memoria.

Niega: fobia, trastornos sexuales, conducta criminal, terrores nocturnos, manía.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre:

Edad: 64 años

Ocupación: agrícola.

Padecimiento de enfermedades físicas o psiquiátricas: ninguno.

Madre:

Edad: 58 años

Ocupación: ama de casa.

Relación con el paciente: mala.

Padecimiento de enfermedades físicas o psiquiátricas: Varices, no padecía psiquiátricas.

Hermanos:

Paciente tiene 4 hermanos:

Nota, todos sus hermanos presentan los siguientes antecedentes:

Padecimiento de enfermedades físicas o psiquiátricas: ninguna.

Escolaridad: Primaria incompleta.

Nombre Edad Relación

Josefina Amador 30

años Buena

Vicente Amador 22

Años. No muy buena

Luisa Amador 19

Años. Buena

Hijos:

No tiene.

Vida marital:

Soltera, refiere paciente que nunca ha tenido pareja.

Familiograma

Paciente femenina de 27 años de edad, adolece de trastornos Mentales e insomnio, soltera, con 3 hermanos la cual guarda muy buena relación con su hermana María Teresa Amador 30 años y con relaciones conflictivas con su hermano Reynaldo Amador de 22 años. La paciente es la 2da hija de 4 hermanos (por orden de edad de forma descendente), tanto la madre como el padre están con vida, sus abuelos maternos y paternos ya fallecieron. La paciente afirma vivir bajo el mismo techo con sus padres.

María

Hombre

Mujer

ANTECEDENTES PERSONALES

Pre y postnatales:

Embarazo: paciente refiere desconocer información en cuanto a: Si durante el embarazo de ella, la madre tuvo alguna amenaza de aborto, si fue o no una hija deseada o la duración del embarazo.

Parto:

Paciente refiere desconocer información

Lactancia materna:

Paciente niega conocer información acerca de, si fue una lactancia materna o artificial.

Desarrollo psicomotor:

Paciente refiere desconocer información

Abuzo o violencia:

Paciente niega que haya sido maltratado o abuzado sexualmente.

Antecedentes Psiquiátricos

Ninguno

Personalidad previa:

Actitudes Solo defiendo mis derechos.

Comportamiento Tranquila

Hábitos Toda la vida he tomado café, refirió

Ideas Salir adelante en

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