Historia Clinica Psiquiatrica

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRICA

Nombre: F.U.R. Edo. Civil: Soltero

Edad: 21 años Lugar de Origen: Tuxtla, Gtz.

Sexo: Masculino Escolaridad: Bachillerato

Ocupación: Estudiante Lugar de Res.: Tuxtla, Gtz.

MOTIVO DE CONSULTA

“Hoy vengo a consulta porque últimamente me he sentido decaído, triste y con mucho sueño.”

PROBLEMA:

El paciente desde hace un mes, muestra síntomas de tristeza, decaimiento, soledad y mucho sueño.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia su padecimiento hace un mes, presentando síntomas de tristeza, decaimiento, sueño y soledad. Refiere que al principio solo era cansancio, pero con el paso del tiempo los demás síntomas fueron apareciendo y se hicieron más frecuentes. El sueño fue el primer síntoma en presentarse, ocasionado al principio periodos de falta de sueño que ocurrían en la noche y que finalizaban cuando el paciente finalmente lograba conciliarlo; esto comenzó a agravarse cuando le invadieron sentimientos de tristeza, lo que hacían que llorara hasta lograr conciliar el sueño y que durante el transcurso del día se sintiera cansado, decaído y con mucho sueño lo que afecta en su rendimiento académico; afirma: “voy a la escuela y estoy cansado y antes iba animado; a la hora de estudiar me cuesta concentrarme”. La tristeza se presentó al mismo tiempo que el sueño, al principio solo se presentaba en la noche cuando se acostaba, y en ocasiones lloraba por periodos largos lo que le provocaba la falta de sueño; con el paso de los días la tristeza se presentó durante el transcurso del día pero disminuía con las actividades cotidianas, pero los picos más altos de esta se presentaban en la noche cuando se encontraba solo. El decaimiento se presentó cuando sus ciclos del sueño se vieron afectados y cuando la tristeza se hizo cada vez más presente; no presento diferencias en el transcurso del día, es decir, se mantuvo igual durante el día y la noche; refiere que necesita de algo que desconoce para motivarse; afirma: “No se doctora, me siento triste como que algo le falta a mi vida, necesito algo interesante o divertido porque ya todo es monótono”. Haciendo una introspección se dio cuenta que su vida siempre ha sido la misma, y que no hay ninguna motivación; afirma: “necesito algo que me inyecte pila”.

Estos periodos de malestar suceden durante todo el día todos los días, en especial los fines de semana y se exacerban en la noche: “Mis amigos me invitan a salir y prefiero quedarme durmiendo o en mi cama pensando. Cuando estoy solo en mi cuarto, me siento muy triste y solo”.

Hasta la fecha el paciente refiere no tener periodos de remitencia y tampoco ha recibido tratamiento de ningún tipo.

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