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Historia clinica. Dolor fuerte en costado del abdomen


Enviado por   •  9 de Noviembre de 2015  •  Tarea  •  4.319 Palabras (18 Páginas)  •  268 Visitas

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Historia Clínica

Ficha Clínica _        

Nombre: J.Y.B                                S.S.: No asegurado

Edad: 26 años                                Estado Civil: unión estable

Sexo: Masculino                        Raza: Mestizo

Origen: panameña                        Residencia Actual: San Miguelito

Ocupación: Ayudante General         Hospital: San Miguel Arcángel

Religión: Católica                         Sala: Cirugía                  

Fecha de Ingreso: 17/2/2015                Fecha Actual: 18/2/2015

Credibilidad: buena                        Informante: paciente

SÍNTOMAS PRINCIPALES

Dolor fuerte en costado del abdomen

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 26 años ingresa vía cuarto de urgencias por dolor agudo punzante, persistente y progresivo de inicio en epigastrio que luego avanzó y se localizó en fosa ilíaca derecha; presentó vómitos no alimenticios (#2) de escasa cantidad, no biliosos, no en proyectil, y asociado a progresivo deterioro del estado general y fiebre no cuantificada; el cuadro tuvo una evolución desde su inicio de 40 horas.

Paciente refiere que hace dos días a las 8:00 de la mañana inicia dolor y a la 10 a.m. del mismo día acude centro de salud más cercano donde fue manejado con acetaminofén y dado de alta. El dolor y el estado general empeoraron al transcurrir las horas por lo que decide acudir a clínica privada (1:00 p.m.) donde le hacen el diagnóstico de apendicitis aguda y es trasladado a esta institución; se le realizaron pruebas de laboratorio presentando leucocitosis (cuenta absoluta de 14 000) y neutrofilia de 87%.

Antecedentes Familiares

Padre: vivo, sin enfermedad actual

Madre: viva, sin enfermedad actual

Hermanos (as): vivo, sin enfermedad actual

Antecedentes Personales No Patológicos

Fuma: niega

Alcohol: niega

Drogas: niega

Escolaridad: Secundaria, hasta VI año

Calzado: cerrado

Vivienda: casa con piso de mosaico, paredes de cemento y techo de zinc.

Alimentación: corriente

Agua que toma: potable

Deposición de excretas: Baño higiénico

Estado socioeconómico: 470.00 balboas por mes

Antecedentes personales patológicos

Enfermedad

Si

No

Enfermedad

Si

No

Enfermedad

Si

No

Anemia

×

Varicela

×

Nefropatías

×

Epilepsia

×

Sífilis

×

Neumopatías

×

Hepatitis

×

Tifoidea

×

Cardiopatías

×

Malaria

×

Tuberculosis

×

Hipertensión

×

Parotiditis

×

Alergia

×

Tumores

×

Sarampión

×

Asma

×

Hepatopias

×

Rubéola

×

Diabetes

×

Enf.Vascular cerebral

×

Otras enfermedades: Niega

Intervenciones quirúrgicas: Niega

Transfusiones de sangre y/o inyecciones: Niega

Antecedentes traumáticos: Niega

Hospitalizaciones anteriores: Niega

Inmunizaciones

Polio

Viruela

Difteria

Sarampión

Tétano

Tosferina

Rabia

si

si

si

si

si

si

si

Interrogatorio por Aparatos Y Sistemas

Digestivo: disfagia, odinofagia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, llenura post- pandrial, pirosis, hematemesis, melena, ictericia, acolía, diarrea, constipación, rectorragia, prurito, tenesmo, hemorroides

Vomitos, dolor abdominal

Cardiovascular: Dolor torácico, palpitaciones, disnea, cianosis, edema, amigdalitis, claudicación intermitente, varices, ulceras varicosas, flebitis

Niega

Respiratorio: rinorrea, epistaxis, catarros frecuentes, disfonía, disnea, tos, expectoración, asma bronquial, traumatismo torácico

Niega

Urinario: disuria, polaquiuria, hematuria, piuria, nicturia, oliguria, retardo para iniciar la micción, incontinencia, lumbalgia, tenesmo vesical, cólico renal

Niega

Genital: Menarca, FUM, Embarazos (G), partos (P), abortos (A), cesáreas (C), Obito (O) características de las menstruaciones, leucorreas, climaterio, menopausia, tumores, radiaciones, líbido)

Sistema Nervioso: Traumas craneales, trastornos de la visión, audición, olfación, gusto, sensibilidad, memorias, lenguaje, ideación, conciencia, convulsiones

Niega

Endocrino: Polifagia, poliuria, sueño, bocio, nerviosismo, exoftalmo, intolerancia al calor o al frío, sudoración, trastornos menstruales, esterilidad

Niega

Hemático: Anemia, tendencia hemorrágica, petequias, equímosis, adenopatías

Niega

Músculo Esquelético: Artralgias, flogosis, limitación funcional, deformidad, fracturas, atrofia muscular

Niega

Síntomas Generales: Astenia, adinamia, anorexia, fiebre, pérdida de peso

Niega

...

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