LA CONDUCTA ALIMENTICIA

Introducción

A nivel psicopatológico, y siguiendo la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales y del Comportamiento (DSM) de la Asociación Psiquiátrica Americana (1), dentro de los trastornos de la conducta alimentaria, se distingue la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y una categoría residual donde se puede destacar el trastorno por atracones, quedando éste último como propuesta para la investigación. El objetivo del presente ensayo es revisar de forma crítica las causas del aumento de estos trastornos. Consideramos que al abordar este campo es muy importante el estudio de los factores nutricionales y psicosociales de la obesidad, lo que nos van a permitir conocer mejor la naturaleza de los trastornos de la conducta alimentaria. Así, esperamos que la revisión que se presenta sea de interés para todos los profesionales involucrados en el afrontamiento del problema, tanto nutriólogos y médicos comunitarios y de familia como psiquiatras y psicólogos.

Desde la década de los 70 se ha despertado gran interés en estos síndromes por el aumento alarmante de casos, y desde la tercera edición del DSM (2), en 1980, aparecen como entidades nosológicas perfectamente individualizadas. Inicialmente se ubican dentro del grupo de trastornos de inicio en la infancia niñez y adolescencia, pero en la cuarta edición (3), en 1994, se les ha dado un apartado independiente, el de trastornos de la conducta alimentaria, quedando separados de la pica o alotrofagia, el trastorno por rumiación o mericismo y el negativismo infantil a comer que tienen una etiología y curso muy diferente. Así, están circunscritos a la infancia y la niñez y tienen su origen en una deprivación afectiva y estimular, siendo muy frecuentes en niños acogidos en instituciones públicas, niños maltratados (abuso o negligencia físico o emocional) y niños con retraso mental o malformaciones.

Dentro del capítulo dedicado a los trastornos mentales de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE), aparecen, por vez primera, aunque de forma poco definida, en la modificación clínica de la novena revisión (CIE-9-CM) de 1978 (4), bajo la categoría de síndromes o síntomas especiales no clasificados en otro lugar. La anorexia nerviosa presenta un código especificado y la bulimia o sobre ingesta de origen no orgánico figura junto a la pica, la rumiación psicógena y otros trastornos y trastornos no especificados de la alimentación. En la décima revisión (5) de 1992, quedan en la categoría de trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y factores somáticos, dentro de la su categoría de trastornos de la conducta alimentaria, junto a otras subcategorías como los trastornos no orgánicos del sueño, las disfunciones sexuales no orgánicas, los trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar y los factores psicológicos y del comportamiento en trastornos y enfermedades clasificados en otro lugar; es decir, en la categoría de somatizaciones y enfermedades psicosomáticas. En esta décima revisión aparecen mucho más definidos y de forma muy semejante al DSM-IV y ya como síndromes claramente aislados. La pica, la rumiación y el negativismo alimentario infantil quedan en la categoría de trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.

Anorexia Nerviosa

Este cuadro clínico bajo la denominación de "consumación nerviosa" fue descrito por vez primera, en 1694, por el médico estadounidense Richard Morton (6). De forma casi paralela, fue individualizado nosológicamente, en 1873, por el psiquiatra francés Charles Lasegue (7), bajo la denominación de "anorexia histérica", y en 1874, por el psiquiatra británico William W. Gull (8), quien crea el término de "anorexia nerviosa". Fue objeto de escasa atención por el reducido número de casos y considerado un síndrome neurótico. En la década de los 70 empieza a observarse un fuerte aumento de casos, despertando el interés de los clínicos e investigadores. Así, será en 1980 en el DSM-III (9) cuando queda como síndrome perfectamente individualizado.

En base al DSM-IV (1994) (10), la anorexia nerviosa se caracteriza por: (a) la negativa a mantener un peso adecuado para la edad y talla del sujeto, no alcanzándose el 85% del peso ideal, (b) una preocupación obsesiva por el peso, la silueta y la posibilidad de engordar, (c) una distorsión de la imagen corporal, así el sujeto se ve gordo a pesar de estar emaciado y (d) presencia de alteración endocrina que en la mujer se manifiesta por la amenorrea durante 3 ciclos consecutivos y en el hombre, tal como señala la CIE-10 (11), por la pérdida del deseo y la potencia sexual. Se distinguen 2 subtipos: anorexia restrictiva (no aparecen atracones ni purgas) y compulsiva/ purgativa (aparecen con frecuencia atracones o purgas).

En los países occidentales desarrollados coinciden bastante los datos epidemiológicos con los reportados por la APA (1994) (12). Más del 90% de los casos son mujeres y entre hombres se da más entre homosexuales. Se señala una proporción de 1 hombre por cada 20 mujeres. Tiene una prevalencia (porcentaje anual de casos) del 0.5 al 1% en población general, y una incidencia anual de un nuevo caso por cada 1,000 mujeres de 13 a 18 años de edad (13). Los estudios en población mexicana, realizados en la ciudad de México, estiman una prevalencia del 0.5 (14, 15 y 16). Suele iniciarse en la adolescencia, entre los 13 y los 18 años de edad. Es raro que aparezca, por vez primera, en mujeres mayores de 30 años. En sólo un 5% se inicia tras los 20 años. Aparece más en clases alta y media. Es más frecuente en profesionales del arte y la interpretación (cantantes, actrices, gimnastas, bailarinas), siendo un factor de riesgo actividades físicas que consumen mucha energía metabólica. Es raro en países africanos y asiáticos, excepto Japón. Toro y Villardel (1987) (17) señalan que está relacionado sobre todo con la cultura occidental y la sobrevaloración de la delgadez. El tipo restrictivo es el más crónico. En el tipo compulsivo hay más antecedentes familiares de trastornos afectivos, del control de los impulsos y abuso de sustancias. Además, en este subtipo, aparece con mayor frecuencia el trastornos de personalidad límite y el antisocial y una tasa de suicidios alta del 10%. Respecto al curso observa Chinchilla (1994) (18) que en un tercio aparece un curso crónico, en otro tercio un curso intermitente con remisiones parciales o totales y nuevas recidivas y en otro tercio un episodio único, casi siempre con algún síntoma crónico residual subclínico que se atenúa con la edad. Así, se trata de una enfermedad crónica.

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