MODELO PARA INFORME PSICOLÓGICO
Enviado por JuanEstudioso • 13 de Mayo de 2015 • Tesis • 605 Palabras (3 Páginas) • 285 Visitas
MODELO PARA INFORME PSICOLÓGICO
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
• Nombre:………………………………………………………………………………………………………….…………………..…………………
• Lugar y fecha de nacimiento:……………………………………………………………………..…………………………………………..
• Edad:…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………..……
• Sexo:……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….
• Raza:…………………………………………………………………………………………………..……………………………….…………………
• Estado civil:………..…………………………………………….………………………………………………………………….…………………
• Número de Hijos:…………………………………………………………………………………………………………………..……………….
• Instrucción:……………………………………………………………………………………………………………….……………………………
• Profesión:……………………………………………………………………………………………………………………………………….………
• Ocupación:……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
• Sueldo Mensual: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
• Religión:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
• Tendencia política:………………………………………………………………………………………………………………………………….
• Dirección domiciliaria:…………………………………………………………………………………………………………………………….
• Familiar responsable:…………………………………………………………………………………………………………………………..…
• Numero de historia clínica:……………………………………………………………………………………………………..………….….
• Lugar de residencia: ………………………………………………………………………………………………………………………………
• Fecha de ingreso: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
• Teléfono: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
2. PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLÓGICA
◘ ¿Conoce usted las condiciones en que se encontraron sus padres cuando lo concibieron?
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◘ ¿Habían ingerido licor?
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◘ ¿Conoce si su madre se alimentaba bien durante el embarazo?
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◘ ¿Sabe si se presentó algún problema durante este periodo?
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◘ ¿Alguna caída o accidente?
◘ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Hubo consecuencias posteriores?
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