MODELO PARA INFORME PSICOLÓGICO

MODELO PARA INFORME PSICOLÓGICO

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

• Nombre:………………………………………………………………………………………………………….…………………..…………………

• Lugar y fecha de nacimiento:……………………………………………………………………..…………………………………………..

• Edad:…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………..……

• Sexo:……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….

• Raza:…………………………………………………………………………………………………..……………………………….…………………

• Estado civil:………..…………………………………………….………………………………………………………………….…………………

• Número de Hijos:…………………………………………………………………………………………………………………..……………….

• Instrucción:……………………………………………………………………………………………………………….……………………………

• Profesión:……………………………………………………………………………………………………………………………………….………

• Ocupación:……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

• Sueldo Mensual: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

• Religión:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

• Tendencia política:………………………………………………………………………………………………………………………………….

• Dirección domiciliaria:…………………………………………………………………………………………………………………………….

• Familiar responsable:…………………………………………………………………………………………………………………………..…

• Numero de historia clínica:……………………………………………………………………………………………………..………….….

• Lugar de residencia: ………………………………………………………………………………………………………………………………

• Fecha de ingreso: …………………………………………………………………………………………………………………………………..

• Teléfono: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….……

2. PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLÓGICA

◘ ¿Conoce usted las condiciones en que se encontraron sus padres cuando lo concibieron?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

◘ ¿Habían ingerido licor?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

◘ ¿Conoce si su madre se alimentaba bien durante el embarazo?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

◘ ¿Sabe si se presentó algún problema durante este periodo?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

◘ ¿Alguna caída o accidente?

◘ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

◘ ¿Hubo consecuencias posteriores?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

...