Modelos de informe psicológicos

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MODELO DE INFORME - CLINICO 

• HISTORIA - CLINICA.

Identificación preliminar, Nombre, edad, estado Identificación preliminar, Nombre, edad, estado civil, sexo, ocupación, idioma, raza, nacionalidad y religión a la que se pertenezca; con quien vive el paciente.

Se acostumbra anotar los datos en forma de listado. Puede ir subtitulado.

Los datos mínimos son:

• Nombre completo de paciente.
• Fecha de nacimiento.
• Dirección.
• Teléfono.
• Curso.
• Fecha de consulta.
• Fecha de inicio y fin de la evaluación.
• Solicitado por.
• Áreas evaluadas.

• SOLICITUD DEL INFORME.

Explicar de manera clara y precisa, sin extenderse mucho, el motivo o motivos por los que se solicita dicho informe y quién lo solicita.

• MOTIVO DE CONSULTA.

Exactamente porque acude el paciente al psicólogo; es preferible que sea con las propias palabras del paciente; si esta información no procede del paciente, señalar quien la proporciona.

El objeto de las (# visitas realizadas) nos ayuda en la recolección de datos clínicos del paciente y la administración de testología, para la realización de una evaluación sobre el diagnóstico psicopatológico y la repercusión de ésta en su capacitación laboral.

• IDENTIFICACIO PERSONAL.

Breve descripción no técnica de la apariencia y conductas del paciente tal como lo observamos del paciente.

• ANTECEDENTES DEL PACIENTE.

Describir de manera precisa el desarrollo de los síntomas o cambios conductuales que culminaron en la búsqueda de asistencia por parte del paciente; Es relevante consignar los datos sobre el desarrollo psicomotor, el sistema familiar, la historia escolar y social, antecedentes de morbilidad familiar, historia psiquiátrica del paciente y familiar, etc.

Además de tomar en cuenta las circunstancias en la vida del paciente en el momento en dio comienzo de la enfermedad; de qué forma ha afectado la enfermedad en las actividades cotidianas del paciente y sus relaciones personales (cambios en el carácter, los intereses, intereses, el estado de ánimo, actitudes hacia los el estado de ánimo, actitudes hacia los demás, atención, irritabilidad, concentración, memoria, habla, síntomas psicofisiológicos), naturaleza y detalles de la disfunción, localización, intensidad, fluctuación, relación entre los síntomas físicos y psíquicos.

• HISTORIA PERSONAL ANTERIOR.

En esta parte indagamos un poco sobre la historia de la vida del paciente desde la infancia hasta el presente, en base a toda la información que pueda recordar; emociones asociadas con estos períodos de su viday ciertos recuerdos olvidos o reprimidos, o causa de lagunas mentales presentes. (dolorosos, de tensión, conflictivos).

• INTERVENCIONES O ENFERMEDADES ANTERIORES.

En esta parte se analiza los resultados en caso que los haya, de algún tipo de intervención realizadas en relación al motivo de consulta o si hubo enfermedades anteriores.

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