Psicologia. Anamnesis

A N A M N E S I S

Nombre: ______________________________________________ Sexo: __________________

Edad: _____ a. _____ m. Fecha Nacimiento: _________________ Escolaridad: _____________

Escuela: ______________________________________________________________________

Informante: ___________________________________________________________________

Historia escolar

Repitencias (veces, razón y reacciones): ____________________________________________

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Dificultades de lectura: __________________________________________________________

Escritura: ________________________________________________________

Cálculo: _________________________________________________________

Atención / hiperactividad: ___________________________________________

Físicas (audición, visión, parálisis, etc.): _______________________________

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Situación familiar

Nombre y edad de padres: _______________________________________________________

________________________________________________________

Situación civil: ________________________________________________________________

Escolaridad: Padre: _____________________________________________________________

Madre: _____________________________________________________________

Situación laboral: Padre: _________________________________________________________

Madre: ________________________________________________________

Atmosfera familiar (clima, relaciones interpersonales): ________________________________

Diversidad de criterios: ______ Separaciones: ______ Peleas: ___________________________

Problemas económicos: ______ ¿Suceso perturbador reciente? ______ ¿Cuál?: _____________

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Número de hermanos: ________ Edades y sexos: _____________________________________

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_____________________________________________________________________________

Otros familiares o personas que vivan en el hogar: ____________________________________

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Antecedentes de salud física: _____________________________________________________

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Antecedentes de salud psicológica: ________________________________________________

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Gestación

¿Niño deseado?: _______ ¿Medidas abortivas, cuáles?: ________________________________

Embarazo controlado: ______ Nº semanas de embarazo: _______ Síntomas de rechazo: _____

Hipertensión: __________________ Hemorragias vaginales: ___________ Vómitos: ________

Medicamentos: ________________________________________________________________

Golpes: ____________________ Drogas farmacológicas: ______________________________

Intoxicación: ________________ Enfermedades infecciosas: ___________________________

Radiaciones: __________________________ Incompatibilidad factor Rh: _________________

Otras complicaciones: __________________________________________________________

Parto

Primípara: ______ Presentación anormal: ___________________________________________

Nº de horas del parto: ______ Anestésicos: __________________________________________

Inducción: ________ Forceps: ______________ Cesárea: ______________________________

(Niño) Llanto normal: ______ Peso: ________ Talla: __________ ¿Color extraño?: _________

¿Problemas respiratorios?: __________ ¿Espasmos?: __________ ¿Convulsiones?: _________

¿Otras complicaciones?: _________________________________________________________

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