Psicologia

. Aspectos Médicopsiquiátricos de la muerte.

El médico y el personal para-médico tie¬nen una relación muy especial con la muerte. La confrontan como al antagonista eterno contra la cual defienden su paciente, vez tras vez, hasta que llega un momento en que tie¬nen que aceptar humildemente los postula¬dos hipocráticos de aliviar y facilitar el paso de la vida a la muerte. Se considera que la educación médica tradicional tiende a pro¬ducir en el médico una actitud fría e imper¬sonal, aunque de todas maneras el médico tiene que desarrollar cierta dureza pues no puede hacer un duelo con cada muerte. Para contrarrestar esta actitud deshumaniza¬dora, se reconoce recientemente que el tema de la muerte y de manejo del paciente moribundo debe ser una parte integral del plan de estudios médico.

a. Duelo. El duelo normal es la reacción psicológica que se da después de la muerte de un ser querido. Cuando la muerte se puede preveer como en los casos de enfer¬medades graves y fatales, se da un duelo anticipado. Tanto en estos casos como en los de muerte repentina se dan ordinariamente tres etapas. La primera, de impacto, se caracteriza por ansiedad intensa seguida rápidamente del mecanismo de negación con el cual se experimenta una sensación de irrealidad y de que no puede ser cierto. Posteriormente hay llanto copioso o control excesivo. Esta etapa dura horas o días. La segunda fase de duración también variable (semanas a meses) está caracterizada por depresión: preocupación por la imagen del muerto, tristeza, rabia, culpabilidad, sueños con la persona que murió, y algún grado de insomnio y anorexia. La tercera fase es de recuperación y resolución en la que lentamente se van atenuando los víncu-los emocionales con el difunto.

La duración del proceso de duelo normal depende de factores personales y culturales. La terminación está señalada generalmente cuando la persona vuelve a responder plena¬mente y con actividad en el trabajo, recrea¬ción y vida emocional.

Se calcula que una persona puede experi¬mentar de l0 a 15 muertes significativas de seres queridos durante su ciclo vital. El estu¬diante de medicina, o el médico joven, a me¬nudo no han pasado por la experiencia de un duelo y les será más difícil empatizar con la situación del paciente moribundo o de su familia.

b. Duelo patológico. El llamado Duelo Patológico es difícil de definir estrictamente. Se puede diagnosticar en los siguientes casos: 1) detención del proceso. El paciente mues¬tra síntomas típicos por períodos largos de tiempo sin evidencia de mejoría o recupe¬ración. 2) exageración de síntomas durante el proceso de duelo. Por ejemplo, negar que la muerte ocurrió, o desarrollar síntomas de Depresión mayor, o riesgo de suicidio.

Las relaciones interpersonales caracteri¬zadas por extremada dependencia, ambiva¬lencia, hostilidad y culpabilidad pueden pre¬disponer a un duelo patológico.

c. Suicidio. Al ser el hombre el único ser viviente consciente de su propia muerte, puede en un momento dado considerar la decisión de vivir o morir. El suicidio está considerado en otros capítulos de este libro

Paciente moribundo. El cuidado del paciente moribundo es parte integral del ejercicio médico y el doctor debe ser capaz de afrontar y ayudar al paciente moribundo y a su familia. En las últimas décadas con el desarrollo tecnológico de la medicina el médico tiende muchas veces a evitar la situación del paciente terminal, abandonán¬dolo prácticamente al cuidado del personal para-médico y de la familia. Ha imperado también la tendencia a evitar que el paciente se entere de lo que le espera. Estas actitudes pueden ser entendidas si se tiene en cuenta que la escogencia de la carrera médica para algunos puede deberse a un especial temor a la muerte, o que, los médicos pueden tener en forma prominente ciertos remanentes de omnipotencia infantil. De cualquier forma, la muerte del paciente confronta al médico con su propia mortalidad y con sus limitaciones, lo cual puede ser difícil de aceptar para algunos, llevándolos a veces a manejar la situación abandonando al paciente, o sobre protegiéndolo y comprometiéndose en for¬ma excesiva con él.

Los estudios de Kubler Ross sobre el paciente moribundo se malentienden con frecuencia, llevando a pensar, que lo que se debe hacer es informar a todo paciente con una enfermedad fatal, que va a morir. Real¬mente esto no es así. Algunos pacientes necesitan y quieren ser informados acerca del pronóstico de su enfermedad, otros no. Algunos se derrumbarán psicológicamente con el conocimiento de su próxima muerte, para otros, será una oportunidad de estre¬char vínculos con su familia y amigos y de vivir esta última etapa de sus vidas con digni¬dad y conciencia. No existe una regla general que le diga al médico cuando deberá infor¬mar al paciente. Un médico alerta y que lo conozca, usualmente percibirá cuándo éste no quiere, al menos conscientemente saber que tiene una enfermedad fatal. Las expre¬siones verbales como: "doctor si me encuen¬tra algo grave, dígamelo", no debe ser el único parámetro para el médico decidir este dilema. Hay que tener en cuenta también la personalidad previa del paciente, como ha sido el manejo de otras situaciones de crisis, y si las circunstancias reales de su vida re¬quieren que él sepa la verdad para poner sus asuntos en orden, etc.

De todas maneras se considera que el pa¬ciente terminal, puede captar su situación de varias formas como: actitudes no verbales del médico o del personal paramédico, la agravación de su estado físico, o la actitud de sus familiares. Sin embargo, el paciente utiliza muchas veces el mecanismo de nega¬ción y por lo tanto, a nivel consciente al menos rehuirá estos mensajes.

En cualquier caso la familia o la persona responsable debe ser informada por el mé¬dico de la situación de gravedad del paciente, recordando que puede ser necesario repetir la información dada a los familiares ya que ellos también pueden usar la negación como mecanismo de defensa.

Más importante que el decir, o no, al pa¬ciente es el cómo se le dice, cuándo se le dice y cuánto se le dice. Este puede no estar listo para saberlo todo a la vez. A veces bas¬tará con preguntarle sobre lo que él entiende o las sospechas que tiene sobre su enferme¬dad. Cuando se tocan estos temas el médico debe darle tiempo para preguntar y discutir la situación y no comentarle secamente lo que le pasa para luego cortar el diálogo por la incomodidad que le produce.

Fuera de los aspectos ya tratados el médi¬co deberá tener en cuenta cuán importante es el alivio del dolor físico en el paciente terminal y sobre todo el alivio del otro tipo de dolor, o sea el alivio de ansiedad. Muy frecuentemente la ansiedad va a estar estre¬chamente ligada a

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