RE: Trabajo En Equipo Aviacion

TALLER - UNA TUERCA QUE COSTO DOS VIDAS - MRM

El helicóptero en este caso, un Bell 206BIII, fue importado a Canadá desde Estados Unidos en diciembre de 1999. El nuevo dueño firmo un contrato de servicio que contenía una cláusula que cubría “la reparación de varias deficiencias, realizar modificaciones y hacerle trabajo cosmético”. Ya que era una aeronave privada, toda labor estaba bajo la responsabilidad del ingeniero de mantenimiento que la realizara.

En Enero del 2000 el dueño de la aeronave, aunque tenia también licencia de piloto de helicóptero, empleo a un piloto comercial para mayor seguridad mientras volaba y para supervisar la operación diaria del aparato. Este piloto estaba supuesto a asegurar que todo el trabajo enumerado en el contrato fuese completado en un plazo razonable.

La fecha límite para completar el trabajo era el 4 de Mayo del 2000. El certificado de matricula había sido expedido el 7 de Marzo anterior y la agencia de Transporte del Canadá otorga el certificado de Aeronavegabilidad el 20 Abril, después de realizar una inspección de la nave.

El 25 de Abril el ingeniero de mantenimiento comenzó a trabajar en lo acordado y a corregir deficiencias notadas por el dueño durante el viaje de placer realizado los días 20 y 24 de Abril. Los problemas incluían deficiencias en el funcionamiento del transmisor-receptor, filtraciones en el techo y corrosión en las arandelas de los retenedores de las palas.

Estos retenedores tienen atornillado un seguro mecánico que es sujetado en posición con un pasador para evitar que la tuerca de los mástiles suelte en vuelo. Cada vez que la tuerca del mástil es removida y reinstalada se requiere una inspección independiente y una nota sobre esta labor debe ser escrita en la bitácora técnica de la aeronave y certificada por dos ingenieros de mantenimiento o por un ingeniero en conjunto con un piloto certificado.

En este caso, a petición del ingeniero de mantenimiento, un ingeniero aprendiz removió los retenedores y la tuerca del mástil para pulirlos e imprimarlos. Al día siguiente, otro ingeniero de mantenimiento (que tiene igual calificación), noto que el aprendiz no había usado un imprimador de resina adhesiva (“epoxy”) y le pidió que puliera las piezas otra vez para recubrirlas ese mismo día.

Después que los retenedores fueron pulidos nuevamente, estos fueron puestos dentro de una caja de herramientas que se encontraba al lado del helicóptero y la tuerca del mástil y el seguro mecánico fueron puestos en una mesa de trabajo. La investigación de este caso no especifica si el piloto fue avisado que los retenedores habían sido removidos.

Para la fecha del incidente, el 27 de Abril, ninguna otra tarea estaba programada para realizarse en el helicóptero. El ingeniero de mantenimiento realizaba tareas administrativas y el aprendiz trabajaba en otra aeronave. Cuando el piloto llego

...