CUESTIONARIO SOBRE ALIMENTACIÓN FAMILIAR

CUESTIONARIO SOBRE ALIMENTACIÓN FAMILIAR

I. IDENTIFICACIÓN:

DATOS DEL/LA PARTICIPANTE ACTIVIDAD:

1. Nombre:________________________________________________

2. Parentezco con el niño/a que presenta diagnóstico de sobrepeso u obesidad: ____________________________

3. Edad: ________años

4. Escolaridad: ________________________________________________

5. Ocupación: _________________________________________________

7. Peso actual/talla (estatura): _____________________________

8. Participa de la compra de los alimentos en la casa:

a. Nunca____

b. Algunas veces_____

c. La mayoría de las veces_______

d. Siempre______

9. Participa de la elaboración de los menús/alimentos en la casa:

a. Nunca____

b. Algunas veces_____

c. La mayoría de las veces_______

d. Siempre______

10. Usted diría que en general su relación o forma de alimentarse habitual es:

a. Normal, tranquila. "Como 3 o 4 veces al día en porciones pequeñas o medianas y en general saludable.

b. Como 1 o 2 veces al día, pero cuando lo hago en general como alimentos altos en calorías y grasas.

c. No tengo mayor orden en las comidas. Como muchas veces por ansiedad, tristeza, etc.

d. Como poco, paso muchas horas sin comer, estoy constantemente haciendo dieta o restringiéndome en las comidas.

e. Otro. Cuál?_______________________________________________

DATOS DEL NIÑO/A POR EL CUAL ASISTE A LA ACTIVIDAD

11. EL niño/a, vive con:

a. Solo con Familia nuclear (padres y hermanos):______________

b. Allegado:______________

c. Otro, cuál?___________________________________________

12. El niño/a asiste a la actividad asiste al Jardín infantil o escuela: Sí_____ No_____

II. PERCEPCIÓN DEL ESTILO DE ALIMENTACIÓN FAMILIAR:

13. Respecto a la alimentación en su casa, usted en general considera que....

a. Es poco saludable o equilibrada

b. Es habitualmente saludable y equilibrada, pero los fines de semana, festivos y/o ante eventos especiales como celebraciones, suele desordenarse de manera importante.

c. Es predominantemente saludable y equilibrada, incluso fines de semana, festivos y/o ante eventos especiales. (Junto a alimentos tradicionalmente poco saludables utilizados en cumpleaños, fiesta patrias, etc. se preparan y ofrecen alternativas de alimentos saludables o más livianos)

III. EVALUACIÓN DISPOSICIÓN AL CAMBIO EN EL ESTILO DE ALIMENTACIÓN FAMILIAR

14. Respecto a la posibilidad de "hacer un cambio" en el estilo de alimentación en la casa (donde vive el niño/a por el/la cual asiste a la actividad), opino que...

a. Dejaría todo tal cual porque considero que en general está bien, el estilo de alimentación es saludable".

b. Es necesario hacer algunos cambios pequeños para mejorar aún más el "estilo de alimentación que es habitualmente saludable".

c. Es necesario hacer cambios profundos para mejorar, pues el estilo de alimentación es en general poco saludable.

d. No me interesa hacer cambios, independiente de si el estilo de alimentación es saludable o no.

15. Si le preguntamos sobre sus deseos y disposición (acción) actuales a realizar algunos cambios en el estilo de alimentación familiar, usted diría que...:

a. Se siente muy motivado______

b. Medianamente motivado______

c. Escasamente motivado________

d. Sin motivación (No me interesa)________

e. No considero que debamos realizar un cambio en la alimentación familiar_____

IV. PERCEPCIÓN

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