Caso Clinico De Esquisofrenia

En defensa del diagnóstico de esquizofrenia simple: reflexiones a propósito de un caso

Martínez Serrano, José; Medina Garrido, María L.; Consuegra Sánchez, Rosario; Del Cerro Oñate, Matias; López-Mesa, José L.; González Matás, Juana

Publicado en Rev Psiquiatr Salud Ment. 2012;05:53-62. - vol.05 núm 01

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Resumen

Introducción

Desde las primeras descripciones de casos de formas simples de dementia praecox” (Diem, 1903), el diagnóstico de esquizofrenia simple no ha dejado de verse envuelto en controversias. El cuestionamiento sobre su validez descriptiva y fiabilidad, así como su uso infrecuente, llevó a su eliminación como subtipo de esquizofrenia en el DSM-III. En la actualidad, se incluyen en el DSM-IV-TR criterios para el diagnóstico del «trastorno deteriorante simple», como trastorno que requiere de más estudios para su posible inclusión.

Objetivos

Se pretende, a partir de un caso clínico ilustrativo, realizar un repaso histórico del concepto de esquizofrenia simple, a la vez que motivar la reflexión sobre los posibles motivos de controversia en torno a él y el potencial camino para su resolución.

Metodología

Partiendo de un caso clínico controvertido, el cual cumple los criterios diagnósticos CIE-10 para esquizofrenia simple (y los del DSM-IV-TR para el trastorno deteriorante simple), reflexionamos sobre la sintomatología y las dificultades diagnósticas. Se realiza una revisión y actualización bibliográfica sobre el tema.

Discusión

Nuestra paciente destaca por la ausencia en el cuadro clínico de los más llamativos síntomas psicóticos positivos, y la tendencia por parte de los psiquiatras a identificar el diagnóstico de esquizofrenia con la presencia de estos, al menos en algún momento de la evolución. La utilización de pruebas de neuroimagen fue de utilidad para evaluar el grado de deterioro y el pronóstico de la paciente.

Conclusiones

La consideración de la esquizofrenia simple en el diagnóstico diferencial de otros trastornos deteriorantes crónicos podría incrementar su reconocimiento en las fases iniciales. La utilización de pruebas funcionales neuropsicológicas, buscando patrones de deterioro típicos del espectro esquizofrénico, podría ayudar a aumentar la fiabilidad del diagnóstico.

Palabras clave Esquizofrenia simple. Diagnóstico. Caso clínico.

Texto completo

Introducción histórica

Desde los primeros casos descritos por Diem (1903) de formas simples de dementia praecox, cuya evolución se asimiló al deterioro insidioso de la inteligencia y el afecto, pero sin los síntomas positivos propios de la psicosis, el diagnóstico de esquizofrenia simple no ha dejado de verse envuelto en controversias. Quizá esto se deba, en parte, a que la existencia y la definición de esta forma de esquizofrenia se hayan ido anclando más a los desarrollos teóricos sobre el defecto esquizofrénico que a la realidad empírica1.

Tanto Bleuler (1911) como posteriormente Kraepelin, la identificaron como uno de los subtipos de esquizofrenia2.

Bleuler dividió los síntomas esquizofrénicos en esenciales y accesorios, incluyendo entre los primeros el autismo, la ambivalencia, la alogia y las alteraciones afectivas. Sugirió que estos síntomas esenciales eran los fundamentales y comunes a todos los trastornos esquizofrénicos, siendo los síntomas accesorios (alucinaciones, delirios, catatonia) más llamativos pero menos importantes2.

Los sistemas psiquiátricos de clasificación incluyeron la esquizofrenia simple como una categoría diagnóstica: en 1948 en la CIE-6 y en 1952 en el DSM-I. Sin embargo, las definiciones describían un trastorno de límites imprecisos y sintomatología confusa3.

En 1936, Lewis critica la heterogeneidad del síndrome, lo cual invalidaba cualquier investigación sobre él3. Una revisión publicada en 1968 por Stone et al señalaba que desde 1930 sólo se había realizado una publicación significativa sobre el síndrome. También analizaron los casos diagnosticados de esquizofrenia simple de un hospital estatal, encontrando que el diagnóstico había sido raramente usado, entre un 0,04 y un 0,24% de los casos. Esto suponía un 4,5% de todos los pacientes que habían sido diagnosticados de esquizofrenia4. Estos últimos datos son similares a los encontrados en otros estudios epidemiológicos: 5,1% por Kant en 19485, 3,9-9,7% por Morrison en 1974, 3,8% por Carpenter en 1976, 8,2% por Dworkin en 19926 y 3,9% por Kendler en 19947. En opinión de Stone, los criterios existentes eran vagos y contradictorios, con una pobre evidencia clínica sobre la existencia del trastorno que, en algunos casos, podía ser asimilado a otros diagnósticos como trastornos severos de la personalidad o esquizofrenias crónicas. Fruto de sus análisis, concluyeron que el diagnóstico debía ser desechado4.

En su deseo de estandarizar los diagnósticos psiquiátricos, el DSM-III se propuso entre otras tareas homogeneizar a la población de pacientes afectados por la esquizofrenia. Se decidió restringir el concepto de esta enfermedad al de un trastorno en el cual hayan surgido delirios, alucinaciones o marcados trastornos formales del pensamiento. Se trata de síntomas claramente discordantes con la normalidad y fáciles de identificar. Los síntomas esenciales de Bleuler, amplios e imprecisos, considerados inicialmente como sustrato de la enfermedad, se rechazan como definitorios de esta3. El cuestionamiento sobre su validez descriptiva y fiabilidad, así como su uso infrecuente, llevó a su eliminación como subtipo de esquizofrenia en el DSM-III (1980)8. Queda así fuera de la clasificación diagnóstica, la que, teóricamente al menos, podría ser considerada por Bleuler9 la forma más pura de presentación de la esquizofrenia. Mientras tanto, siguió siendo utilizado en otros sistemas diagnósticos como la CIE-6 y sus versiones posteriores. La CIE-10 la incluye como un subtipo más de esquizofrenia10 (Tabla 1).

Tabla 1. Pautas CIE-10 para el diagnóstico de esquizofrenia simple

Pautas CIE-10 para el diagnóstico de esquizofrenia simple 10

Desarrollo progresivo, durante un período superior a un año, de los síntomas «negativos» característicos de la esquizofrenia residual (por ejemplo, inhibición psicomotriz, falta de actividad, embotamiento afectivo, pasividad y falta de iniciativa, empobrecimiento de la calidad o contenido del lenguaje, comunicación no verbal empobrecida, deterioro del aseo personal y del comportamiento social), sin que hayan existido antecedentes de alucinaciones, ideas delirantes ni otras manifestaciones de un episodio psicótico pasado, con cambios significativos en la conducta

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