Caso Clinico Pediatria

Índice

2…………………………………………….introducción

3…………………………………………….identificación del paciente

4……………………………………….……eco mapa

5…………………………………………....antecedentes perinatales

6 ,11………………………………….….….diagnostico

13, 14…………………………..…………...examen físico

15……………………………….………...…tratamiento

16, 17,18……………………….…………...necesidades alteradas

19………………………………….………...conclusión

Introducción

A continuación relatare caso clínico de Carla Carrasco paciente de 5 meses que tiene una enfermedad metabólica en estudio, realizado en el hospital san Juan de dios servicio de pediatría, unidad de cuidados básicos.

Datos de paciente:

• Nombre: xxxxxxxx

• Sexo: Femenino

• Fecha de Nacimiento: 15 de mayo del 2013

• Edad: 5 meses 10 días

• Nacionalidad: Chilena

• Previsión: Fonasa a

• Estado civil: soltera

Ingreso : 21/08/2013

•

Ecomapa

Genm

Antecedentes perinatales

Recién nacido de termino 37 semanas hija de madre con embarazo controlado. Paciente nace por cesárea con un peso de nacimiento de 2755 kg y una talla de nacimiento de 48 cm. En post parto inmediato se pesquisa glicemia 12 mg/dl quedando hospitalizada para manejo. Al momento del alta queda al cuidado de sus padres.

Anamnesis remota

Paciente ingresa a l servicio de urgencia del hospital clínico Herminda Martin de chillan el dia 25 /05/2013 por cuadro de de irritabilidad donde se pesquisa una glicemia de 36 mg/dl quedando hospitalizada por manejo y estudio se descarta la pku , alteración de la glándula suprarrenal alteración de la glándula tiroides , además de ecografía abdominal normal y ecografía cerebral normal se realiza estudio por error innato del metabolismo

Historia actual

Madre de 33 años , con antecedentes de 2 hijos de 2 meses fallecidos de causa no precisada. Lactante actual actual tiene antecedentes de haber sido RNT de 37 sem. Embarazo controlado, ecografía normales, vacunas solo bcg.

A los 2 días de vida presenta hipoglucemia (12 mg/dl) por lo que queda hospitalizado, se da de alta con sus padres . A los 10 días de vida presenta nuevo episodio de hipoglucemia (36mg/dl) quedando hospitalizada para estudio y manejo s se descarta la pku , alteración de la glándula suprarrenal alteración de la glándula tiroides , además de ecografía abdominal normal y ecografía cerebral normal se realiza estudio por error innato del metabolismo

A los 3 meses 8 días 13 /08/13 ingresa con un síndrome colestasico (ictericia, coluria y acolia) asocia a irritabilidad nictagmus multidireccional y hepatomegalia.

De conin se decide traslado de ucb de hsjdd para continuar manejo y estudio por equipo multidisciplinario con gastroenterología y cirugía infantil.

Diagnostico

Observaciones

Observaciones

Observaciones

Observaciones

Observaciones

Examen físico nivel técnico

Paciente activa , pero poco conectada con el examinador ,piel ictérica hidratada , mucosas ictéricas , hidratadas cabello grueso indoloro , firme sin olor característico , presenta una vía en la extremidad superior derecha , además de una sonda nasogastrica donde se encuentra con nutrición enteral se controla signos vitales los cuales salen sin alteraciones normotensa , normocardica, eupneica , afebril , saturando normal . Deposiciones (+) micciones (+).

cabeza

Fontanela anterior 3 cm x 1 cm

Orejas de implantación normal

Ojos nistagmos multidirecciononal , no fija la mirada y no pestañea estímulos frente amenaza , sin secreción conjuntivas ictéricas

Nariz normal fosas nasales permeables

Boca y labios normales

Encías rosadas levemente ictéricas

cuello

Asimétrico

Sin adenopatía presentes y no se palpan masas

tórax

Asimétrico con mamillas separadas

Sin retracción costal no se ocultan ruidos

abdomen

Blando deprensible indoloro

Se aprecia una inflamación en el lado derecho por hepatomegalia

No se palpan masas

genital

Genitales externos con dermatitis del pañal ni mucosidades zona perianal sin lesiones ano perforado

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