Caso Clinico Traumatismo Craneo Encefalico

TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO MODERADO HOSPITAL SAN RAFAEL(Girardot)trabajo hecho por Nidya Gonzalez Enfermeria Universidad de Cundinamarca (UDEC)

16 de noviembre del 2002

DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre: I. V.

Edad: 35 años

Numero de historia clínica: 4176558

Aseguradora : agrícola de seguros

Fecha de ingreso: octubre 02 del 2002

Diagnostico de ingreso: T.C.E leve-moderado

Lesión de tejidos blandos

Fecha de egreso: octubre 11 del 2002

Diagnostico de egreso: T.C.E. leve

MOTIVO DE CONSULTA SERVICIO DE URGENCIAS

FECHA DE INGRESO: OCTUBRE 02 DEL 2002

HORA: 12+00

Cuadro de mas o menos de una hora de evolución sufre trauma en la cabeza al caer de un vehículo en movimiento con perdida de conocimiento de pocos segundos y amnesia del hecho, no ha vomitado.

ANTECEDENTES

Patología (-) , Hx (-) Alérgico (-), Qx (-)

EXAMEN FÍSICO

TA 130/80 FC 90 x´ FR 25 x´ T afebril

Glasgow 15/15

Paciente alerta se encuentra desorientado en espacio y tiempo, cabeza presenta hematoma que se extiende de región frontal a región occipital. cara: presenta excoriación en hemicara izquierda, cuello: movil no dolor torax: se observa escoriaciones y equimosis en espalda C/P RsRs normal, abdomen: normal, ext: escoriaciones en codos miembros inferiores sin alteración SN: confuso, sensibilidad y motricidad conservadas.

12+10 Presenta un episodio de vomito explosivo.

Paraclinicos : CH, Orina, Rx de cráneo, TAC cerebral

Conducta : hospitalizan en observación.

Ínter consulta: neurocirugía

Valoración por neurocirugía

Estado general somnoliento enfermedad actual, paciente que sufre caída de vehículo en movimiento ocasionándose TCE con perdida del conocimiento y amnesia de lo ocurrió, TAC cerebral muestra fractura lineal frontoparietal, pequeño hematoma epidural frontal.

Al examen físico el paciente manifiesta cefalea TA 120/90 FC 87 x´ FR 20 x´ somnoliento desorientado en tiempo y espacio C/P: no soplos, no agregados, abdomen no masas, no megalias ext : sin edema, excoriación en codo, sin déficit motor neurológico Glasgow: 14/15

DX: T:C:E leve- moderado

Fractura lineal frontoparietal

Pequeño hematoma epidural sin efecto de masa

Hematoma subdural

Conducta:

SSN a 120 cc/h

Dipitona 2.5 g iv c/6h

Osmorin 50cc c/6 h

Cabecera elevada

Hospitalizar en piso

Hoja neurológica cada 2 horas

Dieta normal

Oxigeno por cánula nasal a 2 lts por min.

Tetanol 1 amp

Fecha y Fisiopatología S y S

Del 2 de octubre al 11 de octubre del 200-cambios del nivel de conciencia, confusión,cefalea intensa,nauseas, vomito, hemiparesia o hemiplejia unilateral,distensión vesical,fiebre alta,signos y síntomas de hipertensión intracraneana, como bradicardia, cambios del patrón respiratorio,vértigo,desequilibrio electrolitolitico,transtorno motor, visión y audición disminuida, espasticidad.

Pte presento cefalea intensa, nauseas y vomito una vez al ingreso vértigo, visión borrosa TAC Y CH

TAC : se efectuaron cortes axiales de 5x5mm de la base del cráneo, visualizando una ventana en parenquima areas hiperdifusas en la región fronto temporal derecho en relación a contusiones parenquimatosas, se evidencia hematoma laminar subdural derecho con extensión hacia la linea interhemisferica. Neuroencefalo occipital izquierdo con pequeña área de contusión parenquimatosa, hiperdensidad anormal en la cisura de Silvio derecho , presenta fractura frontal derecha sin hundimiento fragmentario.

TAC cerebral 5 de octubre: se efectuaron cortes axiales simples desde la base del cráneo hasta el vertex con los siguentes hallazgos: análisis comparativos con el estudio previo del 2 de oct en ventana osea se delimita fractura sin hundimiento fragmentario comprometiendo región frontal derecha , no se descarta pequeño sangrado a nivel occipital.

TAC cerebral: sirve para dar un diagnostico preciso de la presencia sitio y extensión de la lesión también indica edema y contusión cerebral hematoma intracerebral o extracerebral

ANGIOGRAFÍA CEREBRAL

sirve para detectar hematomas supratentoriales, extracerebrales intracerebrales o contusiones.

TTO

-asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias

- administración de oxigeno para evitar la hipoxia.

-valorar con hoja neurológica al paciente proporciona

una medida aproximada de la gravedad de la lesión.

-anticonvulsionantes (fenitoina) protege frente a ataques convulsivos

-diuréticos osmóticos manitol para disminuir el edema cerebral y en casos de hematomas

- intervención neuroquirurgicaAdmón. De oxigeno por cánula nasal a 2 llts x min Al ingresar a urgencias.

-Escala de Glasgow 15/15

-Tetanol 1 amp

-Dipirona

Amp 2.

-Tramadol

-Manitol

-Dexametasona

-SSN AL 0.9%

-Cabecera elevada a 30 grados

Para evitar la hipoxia en el cerebro

-Evaluar el nivel de conciencia del pte la tuvo 14/15 al ingreso de urgencias

EVOLUCIÓN Y ORDENES MEDICAS EN PISO

FECHAHORAEVOLUCIÓN MEDICAORDENES MEDICAS03-10-028 Pm

8+30 PMPte con dx de TCE leve moderado, lesión de tejidos blandos y edema cerebral, no presenta cefalea TA 110/80 FC 84 por min. FR 16 por min., tem 36 grados centígrados, Glasgow 15/15 alerta, orientado, hidratado, C/P no soplos, plan sique en observación.

Pte quien sufre cefalea intensa frontal, no vomito SV dentro de los parámetros normales, Glasgow de 15/15, pupilas normocoricas plan dipirona 2.5g

Tramadol 50 mg iv c/8 h

SSN 0.9% a 120 cc/h

Dipirona 2.5 g iv c/6h

Osmorin 50cc iv c/6h

Cabecera elevada

Dieta normal

Hoja neurológica c/2h

S.S TAC de control

Dexametasona 8mg c/6h

4-10 028+20 am Persiste cefalea intensa, alerta , orientado , somnoliento, no signos meníngeos , neurológico sin variación05-10-028+30 amPte conciente, alerta , persiste cefalea, TAC de control6-10-029+40 AMpersiste cefalea, valorado por el neurocirujano con Tache control y descarta patología quirugica en la actualidad, continua con analgesio.

07-10-029+00 AMPersiste cefalea, alerta, hidratado, refiere cefalea global intensa, TAC

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