Caso Clinico

UNIVERSIDAD DEL TOLIMA.

CASO CLINICO.

El día 28 de agosto de 2013 ingresa al hospital paciente Marco Antonio Muños de 36 años de edad. Manifiesta estar preocupado porque en los últimos meses ha presentado un considerable aumento de peso. Refiere que su rutina es de la casa al trabajo y viceversa, utilizando como medio de transporte su automóvil; “cuando llego a casa me recuesto a ver televisión y a consumir frituras”, refiere el paciente. Trabaja en una oficina como secretario desde hace ya 16 años; vive en una casa de un piso con su hermana menor y su madre, quien tiene antecedentes de obesidad en su adolescencia; y actualmente se encuentra soltero. Refiere que tras la perdida de su novia hace algunos meses siente ganas de comer todo el tiempo, teniendo una ingesta de 6 o 7 comidas diarias, especialmente grasas. Ante esto, ingresa al hospital reconociendo que tiene un problema de nutrición y que necesita ayuda para el manejo de una dieta adecuada. Sus signos vitales son: T: 37,2°c; pulso: 62/min; T/A: 120/90; frecuencia respiratoria: 18/min.

GUIA DE VALORACIÓN.

IDENTIFICACIÓN PERSONAL 5 230 462 FECHA: 28-08-2013

Nombre: _ Marco Antonio muñoz_ Sexo: _ masculino_ Edad: _36 años_

Lugar de procedencia: _Palmira (Valle del cauca) Escolaridad: _técnico___

Altura: 1.70 m peso: 90 kg IMC: 31,14 kg/m2.

DOMINIO 2: NUTRICION.

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Hábitos alimenticios __alta ingesta de grasas____ Dieta especial ___no_________

Tipo de dieta ___alta en grasas___________ Numero de comidas al día__5__

Apetito ___buen apetito_____ Aumento /perdida de peso __aumento____

Estado de la mucosa oral __buen estado_________________________

Estado dental _bueno___

Dentadura __piezas dentales en buen estado y completas__

Encías__ buen estado_________ Lengua __buen estado________

Labios___ buen estado___________ Piel___ buen estado_____________

Presencia de:

Anorexia no Vómitos no Nauseas no

Polifagia si Disfagia no Polidipsia no

Dolor gastrointestinal _____________________________________________

Problemas cutáneos (descripción y localización)

Edema ____no______________ Heridas _____ninguna______

Apósitos _____no___________ Drenajes _____no___

Vías intravenosas _____ninguna___________________

Cantidad de líquidos que toma al día _______2 litros ___________________

Dominio NANDA equivalente a:

• REQUISITOS UNIVERSALES DE AUTOCUIDADO:

Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentos.

• PATRONES FUNCIONALES DE GORDON:

Patrón nutricional metabólico

DX:

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