Caso Clinico

INTRODUCCION

En el siguiente informe se podrá apreciar en toda su totalidad un caso clínico en el cual se desarrolla una exposición detallada de los signos médicos, diagnóstico, tratamiento y el seguimiento de una paciente de 27 años de edad ingresada al hospital Pérez Carreño con altas contracciones a la cual se le practicaría una cesárea pero al realizársele una serie de exámenes se le diagnostica un absceso post-cesárea segmentaria.

Así mismo en el caso clínico que se `presentara a continuación tiene como fundamental objetivo seguir el proceso de enfermería que incluye identificar las necesidades reales del paciente estableciendo planes de cuidados individuales y así resolver los problemas, o curar la enfermedad.

1

RESUMEN DEL CASO

Se trata de un paciente (femenina) de 27 años de edad, natural del edo. Trujillo quien encontrándose con contraccione de parto acude a la emergencia de obstetricia el dia 08/01/14. Luego de 2 dias de realiarle la cesarea, antes de darle de alta, presenta fiebre, dolor moderado en herida quirúrgica, y secreciones fetidas drenadas por herida quirúrgica; motivo por el cual y posterior a la valoración se decide su ingreso en el siguiente diagnositco:

-Post-operatorio de cesaria segmentaria de 2 dias de evolución complicado con absceso de pared.

Valoración física (Datos Objetivos): a la inspección general se observa absceso de pared post-cesarea, en posición decúbito dorsal, conciencia en buen estado. A la inspección: boca seca, abdomen inflamado.

A la palpación: flácida. A la medición: Peso: 75kg constantes vitales: T/A: sistoica 110mmHg y diastólica 70mmHg, Pulso: 70 x1, Frecuencia Respiratoria: 20x1, Temperatura: 38,5 ºc. Sistema respiratorio: sin presencia de ruidos agregados. Abdomen: a la inspección inflamado, con presencia de herida dolor. A la auscultación: ruidos presentes. Extremidades superiores e inferiores: a la inspección, simetricos, móviles, sin presencia aparente de lesiones ni edemas, reflejos en buen estado.

Patrones Disfuncionales (Datos Subjetivos): Cognoscitivo- Perceptual: paciente refiere: “tengo mucho dolor en la herida”. Sobre su enfermedad: “lo que sé es que tengo una bacteria alojada en la cesárea agarrada en el pabellón”.

Nutricional- Metabolico: paciente refiere “me alimento bien, como todas mis comidas a la hora, cualquier tipo de comida menos frituras, y tomo bastante liquido”.

Actividad y ejercicio: paciente refire “si camino, pero no mucho porque me canso y realizo mis cuidados yo misma”.

2

VALORACION

Datos Subjetivos: * Pérdida de peso

* Poca evacuación

* Sueño liviano

* Cansancio

* Aburrimiento

* Tristeza

*cambios emocionales

*llanto

*dolor

Datos Objetivos: *constantes vitales: -T.A sistólica: 110 y T.A diastólica: 80

-respiración: 17x1

-temperatura: 38,5

- peso: 75kg

-pulso:

*vía intravenosa

*boca seca

*abdomen inflamado

*dolor

*fiebre

*conciencia en buen estado

3

CLASIFICACION DE LOS DATOS

DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS

Conciencia en buen estado

Llanto

Fiebre

Cansancio

Constantes Vitales

Pérdida de Peso

Vía Intravenosa

Poca Evacuación

Boca seca

Aburrimiento

Abdomen inflamado

Tristeza

Cambios Emocionales

Sueño livianos

Dolor

4

NECESIDADES INTERFERIDAS Y PROBLEMAS

PROBLEMA NECESIDAD TIPO DE

NECESIDADES

Dolor

Analgesia Fisiológica

Fiebre

Termorregulación Fisiológica

Pérdida de peso

Alimentación Fisiológica

Boca seca

Hidratación

Fisiológica

Sueño liviano

Descanso y sueño Fisiológica

Poca evacuación

Eliminación: intestinal Fisiológica

Cansancio

Descanso y sueño Fisiológica

Tristeza Emocional

...