Caso Clinico

NOMBRE DEL PACIENTE ROSA ARIAS CORREA EDAD 66años

EXPEDIENTE 230350 FECHA DE INGRESO 12/09/11

SERVICIO TRATANTE MEDICINA INTERNA

DIAGNÓSTICOS SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO/ HAST /INSUFICIENCIA HEPATIVAS CHILD PUGH B

EPODC EXACERBADO/ INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA KDOQUI IV

MANEJO

MEDICO:

ANALGESICOS, SOLUCIONES INTRAVENOSAS

ESTUDIOS EFECTUADOS

BHC, ES, QS

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE ROSA ARIAS CORREA EXPEDIENTE 230350

SEXO: FEMENINO EDAD 66 RELIGIÓN NINGUNA

ESCOLARIDAD NINGUNA ESTADO CIVIL NINGUNA

OCUPACIÓN LABORES DEL HOGAR INTERROGATORIO INDIRECTO

ORIGINARIO: CENTLA, TABASCO.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

1. Diabetes 2. Hipertensión arterial sistémica 3. Tuberculosis 4. Cáncer 5. Alcoholismo 6. Obesidad 7. Alergias 8. Padecimientos mentales o nerviosos 9. Otros AHF:Preguntados y negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

1. alimentación 2. intolerancia alimenticia 3. Apetito 4. catarsis intestinal 5. Actividad física 5. Hábitos sexuales 6. Desarrollo somático y mental 7. Uso de medicamentos 8. Sueño APNP: Habita en casa propia construida de material, cuenta con servicio todos los servicios básicos,combe (-), zoonosis (+), alimentación regular en calidad y cantidad, variada.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

1. Menarca 2. Ciclos y características 3. Fecha de última regla 4. Inicia de vida sexual activa5.Parejas sexuales 6. Gesta 5. Aborto 6. Para 7. Cesárea (especificando la razón) 8. Paridad 9. Papanicolaou 10. Método de planificación familiar

Madre de 9 hijos,

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

1. Ex Alcoholismo 2.Ex Tabaquismo 3. Ex Adicto 4. Infecto contagiosas de la infancia 5. Tuberculosis 6. Enfermedades venéreas 7. Salmonelosis 8. Tifo 9. Neumonías 10. Otras infecciones 11. Paludismo 12. Parásitos 13. Disenterías 14. Alergia 15. Padecimientos articulares 16. Operaciones 17. Traumatismos 18. Otros padecimientos. APP: Tabaquismo positivo, inicio a los 20 años de edad, con índice tabáquico de 12,5 paquetes años, exposición a biomasa etilismo, inicio a los 20 años de edad consumiendo semanalmente 5 litros de cerveza suspendido hace 35 años, HAS de dos años de diagnóstico , tatrada con telmisartan cada 12 horas, niega antecedentes quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, obesidad grado IV OMS.

PADECIMIENTO ACTUAL

(1. Alcoholismo 2. Tabaquismo 3. Otras adicciones actuales 4. Motivo de ingreso)

PaPa

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO

1. Tos 2. Expectoración 3. Hemoptisis 4. Asma 5. Neumonía 6. Pleuresía 7. Bronquitis 8. Tuberculosis Preguntados y negados.

CARDIOVASCULAR

1. hipertensión arterial 2. Dolor precordial 3. Palpitaciones 4. Disnea 5. Edema 6. Arritmias 7. Soplos 8. Claudicación intermitente 9. Enfermedad de Chagas 10. Fiebre reumática Preguntados y negados.

GASTROINTESTINAL

1. náusea 2. Vómitos 3. Dolor epigástrico 4. Diarrea 5. Constipación 6. Anorexia 7. Ictericia 8. Colico vesicular 9. Enterorragia 10. Melena 11. Úlcera gastroduodenal 12. Hepatitis Refiere salida de sangre por la cavidad bucal, presencia de edema en abdomen.,

NEFROUROLÓGICO

1. cólico renal 2. Disuria 3.hematuria 4. Dolor lumbar 5. Infección urinaria 6. Enfermedades venéreas Preguntados y negados.

ENDOCRINO METABOLICO

1. diabetes 2. Obesidad 3. Hiperuricemia 4. Gota 5. Afecciones tiroideas 6. Hormonoterapia 7. Corticoterapia Sin datos aparentes.

INMUNOHEMATOLOGICO

1. anemia 2. Coagulopatías 3. Mononucleosis 4. SIDA Anemia grado IV OMS

NERVIOSO

1. cefalea 2. Vértigo 3.

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