CASO CLINICO

Introducción

La celulitis es una infección aguda piógena de la piel y los tejidos blandos que produce gran morbilidad y graves gastos al sistema de salud en todo el mundo.

En 2008-9 hubo 82.113 hospitalizaciones por celulitis en Inglaterra con una media de 7,2 días. En los EE. UU. se registraron más de 600.000 hospitalizaciones en 2010. En total, en ese país, 14,2 millones de personas consultaron a médicos de atención primaria, consultorios externos de hospitales y servicios de urgencias por infecciones de la piel y los tejidos blandos en 2005, lo que significa el aumento de 321 a 481 visitas por 100000 desde 1997.

Causas

La celulitis es causada por una amplia gama de bacterias. La mayoría de los casos se producen por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus. (27% y 51% de los casos, respectivamente, según una revisión de estudios de laboratorio prospectivos y retrospectivos).

En un estudio prospectivo se halló que entre 389 cultivos positivos para S. aureus en los EE. UU., el 63% fueron resistentes a la meticilina. Un informe reciente destaca el aumento de la tasa de S. aureus resistentes a la meticilina en Europa.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo más frecuentes son:

- Generales:

• No modificables: embarazo, raza blanca

• Modificables: insuficiencia venosa (la más frecuente), edema linfático; enfermedad arterial periférica, inmunosupresión, diabetes

- Locales

• No modificables: traumatismos, mordeduras de animales y picaduras de insectos, tatuajes

• Modificables: úlceras, eczema, pie de atleta (tinea pedis), quemaduras

Prevención de la celulitis en las personas en riesgo

No hay evidencia de que el tratamiento de los factores de riesgo pueda prevenir la celulitis, salvo en el edema linfático. En este último, el tratamiento linfático descongestivo, que consiste en la manipulación del sistema linfático mediante el masaje, se asoció con menor recidiva de la celulitis. En un estudio prospectivo de 299 personas sometidas a tratamiento linfático descongestivo, la incidencia de la celulitis disminuyó de 1,10 a 0,65 infecciones por persona por año.

Diagnóstico

La celulitis afecta con más frecuencia las extremidades inferiores, donde se encuentra una zona de la piel dolorosa con la palpación, eritematosa e hinchada. En casos graves puede haber ampollas, úlceras, edema, linfangitis y adenomegalia. El paciente tiene fiebre y malestar general. En etapas tardías puede haber signos de sepsis, tales como hipotensión y taquicardia.

Varias entidades, especialmente en el miembro inferior, pueden tener signos y síntomas similares. El diagnóstico que más se presta a confusión es el de dermatitis por estasis venosa.

Debido a que puede haber errores diagnósticos con la observación clínica sola, a veces se recomiendan estudios complementarios para confirmar o refutar el diagnóstico.

- Estudios en sangre

El aumento de la proteína C reactiva es mejor indicador de infección bacteriana que la leucocitosis, pero las cifras de proteína C reactiva normales no permiten excluir una infección.

- Microbiología

Las tasas de hemocultivo positivo en estudios prospectivos de pacientes con presunta celulitis fueron del 2 - 4%. En un estudio retrospectivo de 757 personas hospitalizadas por celulitis, se efectuaron hemocultivos en 553 de ellas y sólo 11 (2%) fueron positivos. La conclusión de los autores fue que los hemocultivos no fueron clínicamente eficaces ni tampoco costo eficaces.

Las recomendaciones CREST (Northern Ireland Clinical Resource Efficiency Support Team) de 2005 sobre el tratamiento de la celulitis en adultos aconsejan efectuar hemocultivos sólo en pacientes con síntomas generales significativos, incluida la fiebre >38°C.

En un estudio prospectivo de 50 pacientes con celulitis, los cultivos de biopsias y aspiración de piel fueron positivos en el 20% y el 10%, respectivamente.

Un estudio prospectivo multicéntrico de Francia que analizó muestras de hisopado de heridas de 214 pacientes con celulitis de los miembros inferiores identificó 183 (85,5%) cultivos positivos. Los gérmenes más frecuentes fueron S aureus yStreptococcus (56% y 21%, respectivamente). Los antibiogramas mostraron resistencia a los antibióticos (ATB) empíricos administrados inicialmente, lo que motivó el cambio de antibiótico. Las recomendaciones CREST sugieren el empleo de muestras de hisopado en heridas con celulitis.

- Estudios por imágenes

Los estudios por imágenes son útiles cuando se sospecha un absceso subyacente asociado con la celulitis o fascitis necrosante o cuando el diagnóstico de celulitis es incierto. En un estudio retrospectivo de 542 pacientes del servicio de urgencias con diagnóstico dudoso de celulitis, en 109 (17%) se diagnosticó trombosis de las venas profundas con la ecografía Doppler.

En un estudio de observación prospectivo de 216 pacientes del servicio de urgencias con diagnóstico clínico de celulitis del miembro inferior, la ecografía motivó el cambio de tratamiento en 71 pacientes (56%) con respecto a la necesidad de drenaje de los abscesos subyacentes. En general la ecografía puede detectar abscesos ocultos, prevenir procedimientos invasivos y proporcionar orientación para efectuar otros estudios por imágenes o interconsultas.

Otros estudios, como la resonancia magnética (RM), pueden ser útiles en los pacientes con diagnóstico de celulitis equívoco o con presunta fascitis necrosante. Según las recomendaciones CREST, el médico debe estar atento a la posibilidad de fascitis necrosante cuando hay edema tenso, necrosis de la piel, crepitaciones, parestesias, con leucocitosis mayor de 14×109/l. En este caso se justifica la RM si el paciente está hemodinámicamente estable. En un estudio prospectivo de 36 pacientes con diagnóstico clínico de celulitis infecciosa aguda, la RM demostró fascitis necrosante en 16, en los que se efectuó desbridamiento quirúrgico. Las alteraciones de la señal se hallan en la fascia profunda en los pacientes con infecciones necrosantes de los tejidos blandos. En la celulitis, las alteraciones de intensidad de la señal están sólo dentro de la grasa subcutánea.

Tratamiento

Las medidas generales son reposo, elevación de los miembros afectados y analgesia. Se debe marcar claramente la zona con celulitis y revisarla a diario para evaluar su progresión o regresión a fin de determinar la eficacia del tratamiento ATB.

Sin embargo, aún no se sabe con certeza cuál es la opción antibiótica óptima, ni la duración del tratamiento. Las recomendaciones

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