Condiciones de salud.

NOMBRE DE LA EMPRESA:                                            

GENERO:

EDAD:

INDICE DE MASA CORPORAL:

TIEMPO LABORANDO:

Considera que actualmente se encuentra bien de salud?    

SI (    )

NO (    )

Presenta alguna enfermedad?                                                      

SI (    )

NO (    )

Ha sido diagnosticada por el medico?                                          

SI (    )

NO (    )

La enfermedad fue diagnosticada hace menos de 1 año?

SI (    )

NO (    )

Ha asistido al médico en los últimos dos meses?                        

SI (    )

NO (    )

Toma algún medicamento?                                                            

SI (    )

NO (    )

1. Frecuentemente presenta dolores de cabeza?

SI (    )

NO (    )

1. Ha presentado sensación de opresión o molestias en el pecho?

SI (    )

NO (    )

1. Presenta problemas de presión arterial?

SI (    )

NO (    )

1. Presenta dificultad al respirar?

SI (    )

NO (    )

1. Presenta dificultad al percibir olores?

SI (    )

NO (    )

1. Algún tipo de olor le genera alergia?

SI (    )

NO (    )

1. Constantemente presenta estornudos debido a los fuertes olores?

SI (    )

NO (    )

1. Con frecuencia presenta tos?

SI (    )

NO (    )

1. Ha presentado alguna enfermedad respiratoria?

SI (    )

NO (    )

1. Ha presentado o presenta crisis asmática?

SI (    )

NO (    )

1. Utiliza adecuadamente el tapa bocas?

SI (    )

NO (    )

1. Ha presentado ardor y picazón  en los ojos?

SI (    )

NO (    )

1. Requiere de algún medicamento para aliviar el ardor en sus ojos?

SI (    )

NO (    )

1. Se le dificultad ver a cierta distancia?

SI (    )

NO (    )

1. Presenta visión borrosa?

SI (    )

NO (    )

1. Utiliza las gafas como elemento de protección?

                SI (    )

NO (    )

1. Presenta dificultad al oír?

SI (    )

NO (    )

1. Utiliza algún aparato para oír mejor?

SI (    )

NO (    )

1. Presenta resequedad en la piel?

SI (    )

NO (    )

1. Se le irrita la piel al tener contacto directo con algún material?

SI (    )

NO (    )

1. Ha sufrido quemaduras con productos químicos?

SI (    )

NO (    )

1. Ha tenido algún accidente de trabajo?

SI (    )

NO (    )

1. Se le brindo atención oportuna?

SI (    )

NO (    )

1. Ha presentado o presenta dolor de espalda?

1. ha presentado adormecimiento u hormigueos en manos y Brazos?

SI (    )

NO (    )

1.  Presenta dolores en manos y brazos?

SI (    )

NO (    )

1. El dolor aumenta cuando realiza actividades?

SI (    )

NO (    )

1. El dolor aumenta cuando está en quietud?

SI (    )

NO (    )

1. Ha presentado adormecimiento u hormigueos en sus piernas?

SI (    )

NO (    )

1. Presenta dolor en sus piernas?

SI (    )

NO (    )

1. El dolor aumenta cuando realiza actividades?

SI (    )

NO (    )

1. El dolor aumenta cuando está en quietud?

SI (    )

NO (    )

1. Presenta hinchazón en pies y tobillos?

SI (    )

NO (    )

1. Ha tenido dolor en huesos o articulaciones últimamente?

SI (    )

NO (    )

1. Ha presentado dolor o ardor en el estómago?

SI (    )

NO (    )

1. Cree que su salud se ha deteriorado debido al trabajo?

SI (    )

NO (    )

1. Tiene problemas para dormir?

SI (    )

NO (    )

1. En promedio Duerme las 8 horas establecidas?

SI (    )

NO (    )

1. Consume algún medicamento para dormir?

SI (    )

NO (    )

1. Practica algún deporte?

SI (    )

NO (    )

1. Lo hace esporádicamente?

SI (    )

NO (    )

1. Esta al día con el sistema de vacunación?

SI (    )

NO (    )