¿Cree que ese cambio de residencia causó algún cambio en su piel?

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FICHA CLÍNICA

DX DE PIEL

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                                                            Fecha        [pic 3]

Ficha Clínica.

DATOS PERSONALES

Nombre: _____________________________________________________

Teléfono: ____________________ E-mail: _________________________

Edad: ______   Estado Civil: _____________   Hijos:   ( Si )  ( No )

Ocupación: __________________________________________________

Ciudad Natal: ________________________________________________

Ciudad Actual: _______________________________________________

¿Cuánto tiempo tiene en su residencia actual? ________________

¿Cree que ese cambio de residencia causó algún cambio en su piel? ________ ¿Cuál? _________________________________________

SALUD

Embarazo: ( Si ) ( No )

¿Padece o ha padecido alguna enfermedad? ( Si ) ( No)

Cuál:  ________________________________________________________

Medicamento que tome actualmente: ________________________

Procedimientos Quirúrgicos: ( Si ) ( No ) Cuál: ___________________

Alergias: ( Si ) ( No ) Cuál: ______________________________________

Uso de implantes o dispositivos: ( Si ) (No) Tipo: _________________

¿Se encuentra en algún tratamiento? ( Si ) ( No)

¿De qué tipo? ________________________________________________

Fobia: ( Si ) ( No ) Cuál: ________________________________________

MODO DE VIDA

Toma: ( Si ) ( No ) ( Ocasional )  Fuma: ( Si ) ( No ) ( Ocasional )

Calidad de Sueño: ( Buena ) ( Mala ) ( Regular )

Alimentación: ( Buena ) ( Mala ) ( Regular )

Consumo de Sal: ( Si ) ( No ) ( Mucha ) ( Poca ) ( Lo debido )

Consumo de Azúcar: ( Si ) ( No ) ( Mucha ) ( Poca ) ( Lo debido )

Menstruación: ( Regular ) ( Irregular )

Deportes: ( Si ) ( No )  Cuál: ____________________________________

¿Alguna vez ha tomado algún tratamiento facial? ( Si ) ( No )

Cuál: _________________________________________________________

Hace cuánto: ______________  Cada cuánto: ___________________

¿Tiene algún tipo de rutina de limpieza? ( Sí ) ( No )

¿Usa filtro solar? ( Si ) ( No )

¿Cómo nota su piel al salir a la calle? __________________________

_______________________________________________________________

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