DERECHO DE PETICION NUEVA CALIFICACION DE PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL

(Ciudad y fecha)

Señores:

FONDO DE PENSIONES ________________

Ciudad-

Ref: DERECHO DE PETICION.

____________________________ , varón, mayor y vecino de esta ciudad, identificado como aparece al pie de mi firma, en mi condición de afiliado a ese Fondo de Pensiones, res-petuosamente acudo ante ustedes en ejercicio del derecho de petición consagrado en el ar-tículo 23 de la Constitución Nacional, a fin de formularle las siguiente:

PETICIONES:

PRIMERA: Se me practique una nueva calificación del porcentaje de pérdida laboral, en la que se tenga en cuenta las operaciones a corazón abierto que se me han prac-ticado y los 3 STENDS que se me han implantado.

SEGUNDA: Se ordene a quien corresponda el reconocimiento y pago de las incapacidades que se han generado hasta la fecha, como consecuencia de la enfermedad que vengo padeciendo.

Las anteriores peticiones se fundamentan en los siguientes

HECHOS:

1. Como trabajador de la empresa __________________________, estoy afiliado al FONDO DE PENSIONES _____________________.

2. Por causa de venir padeciendo un cuadro grave de depresión, la EPS _________ me ha venido incapacitando desde ____________ hasta la fecha.

3. En total, llevo acumulados hasta la fecha _____________ días de incapacidad.

4. Los primeros 180 días de incapacidad fueron pagados satisfactoriamente por la EPS.

5. A la fecha, a pesar de las diferentes solicitudes realizadas al FONDO DE PENSIONES ___________________, se me ha negado sistemáticamente el pago de las incapacidades.

6. Por otro lado, tanto la calificación efectuada por ___________________, como la realizada por la Junta de Calificación de Invalidez, no tuvieron en cuenta las intervenciones quirúr-gicas que se me han practicado a causa de problemas cardiacos, razón por la cual el porcentaje de pérdida laboral no representa el estado real de mis padecimientos.

ANEXOS

Anexo como prueba de mi petición, los siguientes documentos:

(INCLUIR LOS QUE CONSIDERE NECESARIOS)

NOTIFICACIONES:

Recibiré notificaciones en la siguiente dirección:

Atentamente,

______________________________

C.C.

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