DIFERENCIANDO LOS COPAGOS DE LAS CUOTAS MODERADORAS

TALLER: DIFERENCIANDO LOS COPAGOS DE LAS CUOTAS MODERADORAS

OBJETIVO: Reconocer en que eventos se cobra una cuota moderadora o un copago y a quienes.

CUESTIONARIOS:

1. ¿QUÉ DIFERENCIA EXISTE ENTRE CUOTA MODERADORA Y COPAGO Y PARA QUÉ SIRVEN?

Las cuotas moderadoras y los copagos se diferencian por su finalidad, la situación en que el usuario las debe pagar, la entidad que las recauda y los montos o valores.

Cuota moderadora: Esta tiene por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS, es decir, evitar el uso inadecuado por parte del usuario en el régimen contributivo. (Artículo 1 del Acuerdo 260 del CNSSS)

Copago: Corresponde a una parte del valor del servicio cubierto por el POS y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. (Artículo 2 del Acuerdo 260 del CNSSS)

2. ¿QUIÉN RECAUDA LAS CUOTAS MODERADORAS Y LOS COPAGOS?

Cuota moderadora: La EPS en el Régimen Contributivo.

Copago: La EPS en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado.

3. ¿QUIÉN PAGA LAS CUOTAS MODERADORAS Y EN QUÉ CASOS?

Los afiliados cotizantes y los afiliados beneficiarios deben pagar a las EPS cuando reciben los siguientes servicios cubiertos en el POS:

• Consulta externa médica, odontológica, o paramédica (no médica).

• Consulta externa por médico especialista.

• Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de medicamentos formulados.

• Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de exámenes incluidos en ella.

• Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de exámenes incluidos en ella.

(Artículo 3 y 6 del Acuerdo 260 del CNSSS)

4. ¿QUIÉN PAGA LOS COPAGOS Y EN QUÉ CASOS?

Los afiliados cotizantes no pagan copagos por ningún servicio cubierto en el POS. Los afiliados beneficiarios si deben pagar copago a su EPS cuando reciben atención con servicios cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud como por ejemplo hospitalización, procedimientos o tratamientos quirúrgicos, con excepción de los siguientes:

Servicios de promoción y prevención

Programas de control en atención materno infantil

Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles

Eventos y servicios o tratamientos de alto costo que, según el artículo 45 del Acuerdo 029 de la Comisión de Regulación en Salud- CRES-, son:

 Trasplante renal, de corazón,

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