Declaración jurada de ingresos o rentas adicionales para retenciones de quinta categoría

DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS O RENTAS ADICIONALES PARA RETENCIONES DE QUINTA CATEGORÍA

(D.S. N° 122-94-EF. Art. 44 inciso b)

AÑO 2014

RUBRO I : DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

CÓDIGO :

APELLIDOS Y NOMBRES :

DOMICILIO FISCAL :

Por la presente cumplo con informar que mi empleador principal (1) es:

( ) Universidad de Lima. RUC 20107798049

(x) Otra institución REBAZA & ALCAZAR ABOGADOS FINANCIEROS SCRL RUC 20509289931

y será la UNICA encargada de efectuar las retenciones de Quinta Categoría durante el ejercicio 2014.

En el caso de haber designado a la Universidad de Lima como empleador principal, informo que No ( ) Si (x) (llenar Rubro II.B.) percibo otras remuneraciones de quinta categoría (2) para que éste las acumule y efectué la retención correspondiente, conforme a ley.

RUBRO II : DECLARACIÓN DE INGRESOS

A. RENTAS VITALICIAS Y PENSIONES

(Indicar monto aproximado para el año 2014) S/.

B. REMUNERACIONES PERCIBIDAS DE OTROS EMPLEADORES SIEMPRE Y CUANDO LA UNIVERSIDAD SEA EL EMPLEADOR PRINCIPAL

Otros Empleadores RUC otro empleador Monto Anual Impuesto descontado

C. EXCESO DEL IMPUESTO PAGADO SEGÚN DECLARACIÓN JURADA DEL AÑO ANTERIOR (ACREDITAR ). S/.

EXPIDO EL PRESENTE DOCUMENTO CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, SEÑALANDO QUE SU CONTENIDO SE AJUSTA A LA VERDAD.

Santiago de Surco, 10 de Febrero de 2014.

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FIRMA

Tipo de documento de Identidad y Número: DNI_10492210

(1) El que abona mayor remuneración.

(2) Conozco la obligación legal de informar su variación en el mes en que se produzca.

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