Demanda De Alimentos

ESTUDIO SOCIO – ECONOMICO

FECHA

I DATOS DE IDENTIFICACIÒN

NOMBRE

EDAD

SEXO

ESTADO CIVIL

DOMICILIO

NIVEL EDUCATIVO

II. SITUACION ECONOMICA

Trabaja Actualmente--------------------------------------- Ocupación actual ------------------------------------

Ingreso Mensual----------------------------------------Centro de Trabajo ---------------------------------------

Número de Asegurado______________________Direcciòn del Centro de Trabajo ______________

Nùmero de personas que dependen económicamente del usuario: ______________________________________________________________________________

III. CUADRO FAMILIAR

N. Nombre y Apellidos Parentesco Edad Escolaridad Ocupaciòn Ingresos mensuales

IV. VIVIENDA

Tendencia: Propia, Alquilada, Amortizada, Prestada, Posando

Tipo: Independiente, Cuartería , Rancho, Improvisado

Agua: Potable, Rìo, Pozo, otro

Servicio Higiénico: Inodoro, letrina, Ninguno

V. MEDIOS DE TRASNPORTE A SU DOMICILIO

Vehículo, Buses, A pie, A caballo, Fluvial

VI . MEDIOS DE COMUNIACIÒN MÀS AFECTIVA

Telégrafo, Teléfono, Radio, Periódico, Otro.

VII. OBSERVACIONES DE LA TRABAJADORA SOCIAL O ELTRABAJADOR SOCIAL

FIRMA DEL TRABAJADOR SOCIAL

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