Dilemas Eticos En Neonatologia

DILEMA ETICO

I. IDENTIFICACION DE LA SITUACIÓN DE ENFERMERIA

En el quehacer enfermero se nos presentan constantemente dilemas éticos que resolver. La dimensión ética es inherente al cuidado de enfermería; en forma general la experiencia muestra que no poseemos una referencia, ni suficiente entrenamiento para juzgar la calidad ética de nuestras decisiones y acciones. Es común creer que estos dilemas éticos pueden ser analizados con el sentido común o la intuición. No obstante los hechos, la reflexión y las dificultades han demostrado que se requiere de mucho más para resolverlos. Requiere de un consenso, un debate y una reflexión.

El cuidado neonatal no está alejado de esta realidad. El desarrollo de la Neonatología ha logrado mejorar las tasas de mortalidad infantil y neonatal y ha traído un nuevo escenario epidemiológico con presencia de patología crónica en muchos de los sobrevivientes. Situaciones clínicas como la prematuridad y sus límites de viabilidad, malformaciones congénitas graves, enfermedades degenerativas o secuelas de asfixia perinatal con graves alteraciones neurológicas nos enfrentan a decisiones difíciles por la futura calidad de vida del niño.

Por ello es importante analizar las decisiones que se toman, el criterio que las fundamenta y las personas que participan de la decisión. Se consideran los fines de la medicina, la buena práctica médica, el concepto de calidad de vida, la proporcionalidad de las medidas terapéuticas y la necesidad de apoyar a los padres para una participación más activa en las decisiones que afectan a sus hijos.

II. CONOCIMIENTO CLARO DE LA SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

A. CRITERIO CIENTÍFICO TECNICO DEL HECHO

Paciente nacida de parto distócico el día 03 de octubre a las 10.35 am. Con indicación de cesarea de emergencia por sufrimiento fetal agudo, y diabetes gestacional materna. Al nacimiento se recibe al bebe con líquido amniótico meconial, sin esfuerzo respiratorio, atonía cianosis generalizada, sin respuesta refleja ala estimulación, ausencia de latidos cardiacos, con apgar al minuto de 0 a los tres minutos de 4 a los 5 minutos de 5 y a los 10minutos de 6. Inmediatamente al nacimiento se inician maniobras de reanimación avanzada, con intubación endotraqueal, ventilación a presión positiva, se realiza onfaloclisis para administración de adrenalina. Despues de reanimación efectiva a los 10 minutos se estabiliza al paciente es trasladado en incubadora de transporte a la UCIN, en compañía del medico neonatologo y el personal de enfermería. A su ingreso se registra FC 110 x’ sin esfuerzo respiratorio propio, es colocada en ventilación mecánica en modo A/C, Se procede a la colocación de catéter umbilical arterial y venoso,según protocolo del servicio, sin complicaciones y se inicia tratamiento antibiótico de cobertura amplia, soporte de inotrópicos y dextrosa en infusión continua. Se reciben resultados del AGA 13.15 hrs. Con pH 6.9, pCO2 49 mm Hg. pO2 54.6 mm Hg HCO3 9.3 Glucosa 4 mg/dl; se procede inmediatamente colocar bolos de dextrosa al 10% 2 oportunidades, y controles seriados de hemoglucotest con resultados de 25, 37, y 71 mg/dl a la 1ra, 2da y 3ra horas de vida, queda con soporte de Dextrosa al 10 % en infusión continua.

En el segundo dia de vida presenta a las 11.00 hrs. Paro Cardio respiratorio, iniciándose maniobras de reanimación neonatal avanzada según el protocolo del servicio, encontrándose latido cardiacos a los 10 minutos que incrementan progresivamente, queda en ventilación mecánica con FC 132 x min. SatO2 92% y soporte de inotrópicos, se comunica al padre de la menor. A las 13.00 hrs presenta paro cardiorrespiratorio con reanimación neonatal efectiva a los 12 minutos, queda con FC 175 x min y SatO2 90% con ventilación mecánica. Recibe visita de la madre en compañía de personal de Psicología, se informa a familiares sobre mal pronóstico de la paciente.

Paciente con tendencia a la hipoglicemia se incrementa VIG 9 mg/kg/min, que se estabiliza al 4to dia de vida, hemodinamicamente estable, se suspenden inotrópicos al 3er dia de vida. Permanece en ventilación mecánica con patrón respiratorio propio con parámetros en disminución progresiva.

Se realiza ecografía transfontanelar 05OCT13 donde no se evidencia signos de hemorragia intraventricular, núcleos de la base y cuerpo calloso normales. Flujos en arteria cerebral anterior y media con ondas muy bajas resistencia (diástoles amplias) en relación con hipoxia severa. Se informa al padre de la menor.

Al momento en su 4to dia de vida, hemodinamicamente estable, con flujo urinario en incremento progresivo, con soporte ventilatorio en parámetros minimos. Se inicia nutrición parenteral total.Desde el punto de vista neurológico con pronóstico reservado en espera de evaluación por Neurologia solicitada por el Servicio.

EXAMEN CLINICO

Recien nacido en servocuna con catéter umbilical (arterial y venoso) permeable, via periférica en miembro inferior derecho, sonda orogastrica a gravedad, sonda vesical permeable, en ventilación mecánica. Frecuencia Cardiaca 147 latidos por minuto. Frecuencia Respiratoria 36 por minuto. Temperatura 36.4 °C Sat O2 94% , PAM 58 mm Hg.

Piel: Tibia, elástica, húmeda, palidez leve de piel y mucosas. Edema de generalizado (+/+++).

Aparato Respiratorio: Murmullo Vesicular pasa bien en ambos hemitórax. No estertores.

Aparato Cardiovascular: Ruidos Cardiacos, clínicos de frecuencia e intensidad normal, no soplos.

Abdomen: Ruidos Hidroaereos disminuidos, distensión leve, blando, poco depresible, no visceromegalia.

Neurológico: No reactivo a estímulos dolorosos, hipotonía, reflejos ausentes, Pupilas no reactivas, presencia de convulsiones constantes al mínimo estímulo.

EXAMEN AUXILIARES

03-10-13 Aga: pH 6.9 pCO2 49 pO2 54.6 HCO3 9.3 Cretinina 1.2 mg/dl. Hemograma Leucocitos 83930 Plaq 78000

04-10-13 PCR 20 mg/dl, Creatinina 1.5 Thevenon Negativo.

05-10-13 Hemograma: Leucocitos 32580 Plaq 27000, TP 52x TTPA 93.5x. Ecografia Transfontanelar 05OCT13 donde no se evidencia signos de hemorragia intraventricular, nucleos de la base y cuerpo calloso normales. Flujos en la arteria cerebral anterior y media con ondas de muy baja resistencia (diástole amplias) en relación con hipoxia severa.

07-10-13 Glucusa 108, Creatinina 1.9.

Electroencefalograma: Escasa reacción neuoroelectrica.

INTERCONSULTAS

Neurologia: Secuela de hipoxia severa.

DIAGNOSTICOS

• Recien Nacido a término 39 semanas. Macrosomico.

• Hijo de Madre Diabetica.

• Hijo de Madre RH (-).

• Asfixia al Nacer: Encefalopatia Hipoxico Isquemica.

...