ENTREVISTA DIAGNOSTICO

ENTREVISTA INICIAL

FECHA: ______________________

Nombre de la Escuela: __________________________ Turno:______________________

Zona Escolar: _______________________________  Ciclo escolar: __________________

I.DATOS DE IDENTIFICACIÓN 

Nombre   del alumno ____________________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento ________________________ Sexo__________________________

Edad/años/meses _________________Grado ________________ Grupo ___________________

Maestro de Grupo___________________________________Curp_________________________

Domicilio: Calle ___________________________ No. ____ Col. o Barrio_____________________

Referencias domiciliarias____________________________________________________________

Tipo de transporte para llegar a la escuela__________________ tiempo de traslado____________

Quien lo acompaña________________________________________________________________

Teléfono de casa____________________cel. __________________________________

Correo Electrónico _______________________________Día de descanso___________________

II PERSONA ENTREVISTADA

Nombre  _____________________________Parentesco_________________________

III. MOTIVO DE ATENCIÓN

Alumno que enfrenta barreras para el aprendizaje y la participación social en cuanto a:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

IV ANTECEDENTES PRE, PERI/POSNATALES

A) PRENATALES

Embarazo planeado (SI)   (NO) Producto deseado (SI)   (NO)

No. de embarazo _____ Abortos anteriores _______ Causas_______________________________

Edad de la madre  al nacer el niño ___________Edad del Padre____________________________

Estuvo bajo control médico durante el embarazo______ ¿partir de qué mes?_________________

Frecuencia _______________Institución _________________________________________________

Tomó  medicamentos_____ ¿de qué tipo?________________________________

¿bajo prescripción médica? Periodo____________________________________________________

Complicaciones (amenaza de aborto, preclamsia, eclampsia, caídas, golpes) ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Problemas emocionales ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

En qué mes del embarazo ___________________________________________________________

Hechos relevantes durante el embarazo (sustos, impresiones, disgustos)  ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Alimentación durante el embarazo___________________________________________________

Como  era la relación de los padres antes  y durante el embarazo__________________________

____________________________________________________________________________________

B) PERINATALES

Institución donde fue atendido el parto Hospital________ Casa______ Sola_______ Partera_________

El parto fue:   a término (  ) Prematuro (  ) causas___________________________________________

Después de término  (  )  causas? _______________________________________________________

Tipo de parto: normal  (  )  cesárea (  ) causas _____________________________________________

Inducido (  ) causas _________________ prolongado (  ) causas____________________________

Duración del parto (desde que se inician las contracciones hasta el nacimiento del niño) __________

Se aplicó anestesia (bloqueo, anestesia local)__________________________________________

Complicaciones durante el parto_____________________________________________________

Posición del niño al nacer: Cefálica-cabeza (  )  Podálica-nalgas  (  )

Llanto espontaneo: Si (  )  No (  )  causas ______________________________________________

Coloración ________________  peso _______________ talla _____________  apgar____________

Tamiz ampliado__________________________________________________________________

Requirió incubadora: no (  )  si (  )  causas_______________________________________________

Se observó alguna característica relevante al nacer el niño__________________________________

_______________________________________________________________________

De qué manera  participó el padre durante el parto ______________________________________

B) POSNATALES

Con que frecuencia le realizaban chequeos médicos al infante_____________________________

Alimentación: leche materna (  ) formula (  )  mixta (  )

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