ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PARA LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PARA LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS

FONDO

La elección del tratamiento antibiótico empírico en pacientes con sospecha clínica de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) que son admitidos a la atención no intensiva

unidad (UCI) salas de los hospitales se complica por la limitada disponibilidad de pruebas. Se compararon las estrategias de tratamiento empírico (lo que permite desviaciones por razones médicas) con la monoterapia con betalactámicos, la terapia de combinación de betalactámico + macrólido o monoterapia fluoroquinolona.

MÉTODOS

En un ensayo cruzado aleatorio grupal con las estrategias giradas en periodos de 4 meses, hemos probado la no inferioridad de la estrategia betalactámico a la beta-lactámicos-macrólido

y las estrategias de fluoroquinolona con respecto a la mortalidad a los 90 días, en un análisis por intención de tratar, utilizando un margen de no inferioridad de 3 puntos porcentuales y una doble cara intervalo de confianza del 90%.

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 656 pacientes durante los períodos beta lactámicos estrategia, 739 durante los períodos de estrategia betalactámicos-macrólido, y 888 durante los períodos de estrategia fluoroquinolona, ​​con tasas de adherencia a la estrategia de 93,0%, 88,0% y 92,7% ,

respectivamente. La edad media de los pacientes fue de 70 años. El crudo de mortalidad a los 90 días fue del 9,0% (59 pacientes), 11,1% (82 pacientes) y 8,8% (78 pacientes), respectivamente, durante estos períodos de estrategia. En el análisis por intención de tratar, el riesgo de muerte fue mayor en 1,9 puntos porcentuales (90% intervalo de confianza [IC] -0,6 a 4,4) con la estrategia macrólido betalactámicos que con la estrategia de la beta-lactámicos y menor en 0,6 puntos porcentuales (IC del 90%, -2,8 a 1,9) con la estrategia fluoroquinolona que con la estrategia de la beta-lactámicos. Estos resultados indican la no inferioridad de la estrategia de beta-lactámicos. La duración media de la estancia hospitalaria fue de 6 días para todas las estrategias, y la mediana del tiempo de iniciar el tratamiento oral fue de 3 días (rango intercuartil, 0-4) con la estrategia de fluoroquinolona y 4 días (rango intercuartil, 3 a 5) con la otra estrategias.

CONCLUSIONES

Entre los pacientes con sospecha clínica de la PAC ingresados ​​en las salas no-UCI, una estrategia de tratamiento empírico preferido con la monoterapia con betalactámico no fue inferior a las estrategias con una combinación de betalactámico + macrólido o monoterapia fluoroquinolona con respecto a 90- daymortality. (Financiado por la Organización Holandesa para la Investigación en Salud y el Desarrollo; CAP-START número ClinicalTrials.gov, NCT01660204.

Comunidad neumonía adquirida (PAC) es la principal causa de hospitalización y

muerte en el mundo. La mayoría de las directrices recomiendan que el tratamiento antibiótico se basa en la gravedad de la enfermedad en la presentación, ya sea evaluada sobre la base del nivel de cuidados necesarios o sobre la base de una puntuación de riesgo de pronóstico. Para los pacientes con sospecha clínica de NAC que ingresan a un no-intensivo cuidado unidad (UCI) del barrio, guías recomiendan ya sea la terapia de combinación con un beta-lactámico más un macrólido o más ciprofloxacino o monoterapia con moxifloxacino o levofloxacino en el tratamiento empírico. Estas directrices han aumentado el uso de macrólidos y fluoroquinolonas, aunque estas clases de antibióticos se han asociado con un mayor desarrollo de la resistencia. La evidencia en apoyo de estas recomendaciones es limited.The recomendación para agregar un macrólido a un beta-lactámicos se basa en estudios observacionales, que son propensos a la confusión por indicación. Aunque fluoroquinolonas se han evaluado en ensayos aleatorizados, controlados, no se ha demostrado su superioridad sobre la monoterapia con betalactámicos. Por otra parte, los resultados de estudios aleatorizados y controlados pueden ser afectados por la exposición a antibióticos en el hospital que se produce antes de la aleatorización y con frecuencia tienen criterios de inclusión restrictivas, que limitan la generalización de sus resultados a la práctica diaria.

Por lo tanto, evaluamos si una estrategia de tratamiento empírico preferido con la monoterapia con betalactámicos no es inferior a cualquiera de las terapias de combinación de betalactámico-macrólido preferido o monoterapia fluoroquinolona preferido, con respecto a la de 90 días por todas las causas de mortalidad entre los adultos con sospecha clínica de NAC que se admiten a las salas no-UCI. Estas estrategias permiten para la desviación de la terapia con antibióticos asignado por razones médicas, a fin de no comprometer la atención. Se realizó un ensayo aleatorio grupal pragmática cruzado para superar la confusión por indicación y los efectos de la terapia con antibióticos aleatorización pre

Método

Diseño del estudio y Supervisión

La Comunidad Neumonía Adquirida - Estudio sobre el tratamiento inicial con antibióticos de la Baja Infecciones del Tracto Respiratorio (CAP-START) se llevó a cabo en siete hospitales en los Países Bajos, a partir de febrero 2011 a agosto de 2013 (véase el anexo complementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org). El diseño y la razón de ser del estudio se han descrito en otros lugares, y los datos se informaron de acuerdo con Normas Consolidadas of Reporting Trials (CONSORT) declaraciones para aleatorios grupales y de no inferioridad studies.Additional detalles del estudio están previstos en el protocolo de estudio y plan de análisis estadístico , los cuales están disponibles en NEJM.org. El protocolo de estudio fue aprobado por la junta de revisión ética en el Centro Médico Universitario de Utrecht (número de referencia 10/148), por las juntas de revisión institucional local, y por el comité de antibióticos en cada hospital participante.

Elegibilidad y reclutamiento de pacientes Los pacientes de 18 años de edad o más con sospecha clínica de NAC que requieren tratamiento con antibióticos y la hospitalización en una sala de la UCI no fueron elegibles para el estudio (Tabla 1). Los pacientes con fibrosis quística no eran elegibles. Hospital de G (véase el anexo complementario) sólo incluyó pacientes con un CURB-65 puntuación superior a 2 (la puntuación CURB- 65 se calcula asignando 1 punto cada uno para la confusión, uremia [nitrógeno de urea en sangre ≥20 mg por decilitro], alta respiratoria tasa [≥30 respiraciones por minuto], baja presión arterial sistólica [<90 mm Hg] o presión arterial diastólica [≤60 mm Hg], y una edad de 65 años o más, con una puntuación más alta que indica un mayor riesgo de muerte en un plazo 30 días) 0.21 Se utilizó la formación in situ de las enfermeras de investigación durante todo el estudio para asegurar la normalización de las definiciones de caso.

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