Enfermedad ARDS

Enfermedad ARDS sindrome de distres respiratorio agudo

Definición (Vuelva a Enlaces Rápidos)

La definición de ARDS ha ido cambiando con el tiempo. A principios de los ´60 Burke y colaboradores utilizaban el término Fallo Respiratorio para describir un tipo de insuficiencia respiratoria caracterizado por la incapacidad de proveer una oxigenación y excreción de CO2 adecuada.3

Los términos que se utilizan frecuentemente al referirse a este sindrome incluyen: enfermedad de la membrana hialina del adulto, sindrome de insuficiencia respiratoria del adulto, atelectasias congestivas, sindrome del pulmón hemorrágico, pulmón de Da Nang, sindrome del pulmón rígido, pulmón de shock, pulmón blanco y pulmón húmedo entre otros.4

Aunque en la actualidad existen diversas opiniones acerca del uso del término apropiado de ARDS, todas las definiciones de este sindrome incluyen pacinetes que cumplen los siguientes criterios:5,6

1) Evidencia clínica de distress respiratorio.

2) Radiografía de tórax que muestra edema pulmonar bilateral.

3) Hipoxemia difícil de corregir con suplementos de oxígeno.

4) Evidencias hemodinámicas de presión en cuña de arteria pulmonar (PCWP) < 18 mm Hg.

5) Compliancia pulmonar estática menor de 40 mL/cm de agua.

Epidemologia:

Incidencia:

No ha sido posible realizar una estimación exacta de la incidencia de la IPA y del SDRA debido a la carencia de una definición uniforme y a lo heterogéneo de las causas y de las manifestaciones clínicas.

El primer estudio epidemiológico que utilizó la definición del consenso Europeo – Americano reporto una incidencia de 17.9 casos por cada 100000 habitantes para la IPA y de 13.5 casos para el SDRA.

Desordenes clínicos y factores de riesgo:

Los datos sobre los factores y marcadores de riesgo se han generado primariamente para el SDRA lo que refleja sus limitaciones; estos pueden ser divididos en aquellos que causan una injuria pulmonar directa (primaria) y aquellos que producen una lesión pulmonar indirecta (secundaria) en el marco de un proceso sistémico (Cuadro 1).

La prevalencia de cualquier condición de riesgo varia considerablemente en las diferentes instituciones pero de manera general la sepsis es la más común.

El riesgo de distres aumenta si junto a los factores y marcadores de riesgo el paciente tiene condiciones predisponentes entre ellas se encuentran: 1) la edad avanzada, 2) el sexo femenino, 3) el abuso crónico del alcohol, 4) el tabaquismo, 5) la enfermedad pulmonar crónica, 6) la severidad de la enfermedad subyacente y 7) la combinación de factores de riesgo. Algunos datos sugieren que los pacientes con Diabetes Mellitus pueden tener una incidencia disminuida del SDRA (6).

Prevención

Identificar los factores de riesgo de desarrollar daño pulmonar agudo o SDRA podría ser particularmente importante para utilizar tratamientos que puedan prevenir la progresión del daño pulmonar en poblaciones de alto riesgo. La mayoría de las causas que producen daño pulmonar agudo son conocidas desde las primeras descripciones de esta entidad

Diagnóstico (Vuelva a Enlaces Rápidos)

Debido a que no existen marcadores sensitivos específicos de lesión endotelial/epitelial pulmonar, actualmente el diagnóstico de ARDS se hace con criterios fisiológicos que por si mismos están discutidos.6 Como decíamos antes, el diagnóstico de ARDS se hace por exclusión. Sin embargo, algunos estudios de laboratorio y radiológicos pueden ser de utilidad.

Las gasometrías generalmente muestran hipoxemia severa (p.e. PaO2 50 mm Hg), y en muchos casos, hipocapnia. La hipoxemia en estos pacientes es muy difícil de corregir con oxígeno suplementario.5

Figure 1.

La radiografía de tórax típica muestra infiltrados difusos bilaterales.

Las consolidaciones pulmonares difusas con broncograma aéreo son características del ARDS post- intoxicación con humo. Radiológicamente es muy difícil de distinguir del edema alveolar o de la neumonía difusa.

Muchas veces es difícil de distinguir radiológicamente entre edema pulmonar cardiogénico y no-cardiogénico (o ARDS).19

Sin embargo, existen ciertos signos y patrones radiológicos que pueden ayudar a hacer la diferenciación, e incluyen:22

1.- En ARDS el tamaño de la silueta cardiovascular generalmente es normal.

2.- Los pacientes con ARDS tienen un distribución del edema pulmonar más periférica, parcheada e irregular, cuando se compara con el edema peri-hiliar, más homogéneo del edema pulmonar cardiogénico.

3.- La incidencia de derrame pleural en el ARDS es menor que en el edema pulmonar cardiogénico.

Algunos radiólogos consideran que el ancho del pedículo vascular generalemnte es mayor en el edema pulmonar cardiogénico que en el ARDS.23 Sin embargo, en nuestra experiencia estos hallazgos no son sensitivos ni específicos.

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Tratamiento (Vuelva a Enlaces Rápidos)

Hasta el día de hoy, no existen tratamientos farmacológicos de valor probado para el tratamiento del ARDS. Aunque se han usado ampliamente en la práctica cñinica tanto los corticoesteroides como la prostaglandina E1, estudios más recientes no han podido probar ningún beneficio en los resultados, compliancia pulmonar, shunts pulmonares, radiografía de tórax, severidad del score o supervivencia.24-27

La base fundamental del tratamiento del ARDS es el manejo de la causa subyacente que lo produce, siempre que sea posible. Desafortunadamente esto no siempre es así (como es el caso de aspiración de contenido gástrico, inhalación de humo, o traumatismo). Las causas tratables de ARDS incluyen sepsis, infecciones respiratorias y shock.

Una vez en la UCI, se debe colocar un catéter en AP (arteria pulmonar) en aquellos pacientes en los que se sospeche ARDS. Aunque en estudios prospectivos la presencia de catéter en AP no ha modificado los resutados,28 en nuestra experiencia el catéter de AP servirá como herramienta diagnóstica permitiéndonos el manejo del oxígeno y de los niveles de PEEP, cálculos de aporte de oxígeno, y la información necesaria para un manejo apropiado de los líquidos.26

Como en todo paciente crítico, es esencial en el manejo de los pacientes con ARDS el mantener la vía aérea, oxigenación adecuada y soporte circulatorio. Los objetivos de la terapia de soporte en el ARDS incluyen:

(1)Soporte Ventilatorio: Se debe instituir en cualquier paciente con ARDS con insuficiencia respiratoria o amenaza de insuficiencia respiratoria. Nosotros insistimos en la importancia de la ventilación asistida precoz, ya que si se prolonga la incapacidad de aportar el oxígeno necesario a los tejidos

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