Enfermedad de pope.

Enfermedad de Pompe

La enfermedad de Pompe (EP) es una miopatía metabólica en la que se encuentra disminuida o ausente la actividad de la enzima alfa-glucosidasa ácida lisosómica (AGA). Los pacientes presentan compromiso del músculo esquelético, cardíaco y de otros órganos por depósito de glucógeno lisosómico. Pompe la describió en 1932, y tiene una incidencia de 1 en 40.000 recién nacidos. La variedad infantil es mortal antes del año de vida. En los últimos años se desarrolló una enzima AGA recombinante humana para el tratamiento de la EP. Ante la posibilidad de ofrecer a los pacientes una opción terapéutica, el diagnóstico precoz de la EP cobra mayor importancia. El objetivo fue presentar un recién nacido con enfermedad de Pompe a partir del diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica (MH).

HISTORIA CLÍNICA

Se presenta el caso de un recién nacido, quien a los dos días de vida presentó temblores finos, con valores normales de glucemia. Al cuarto día tuvo un episodio de cianosis peribucal, palidez, hipotonía y bradicardia marcada, del cual se recuperó espontáneamente. Al examen físico se constató hepatomegalia, bradicardia y desdoblamiento del segundo ruido. En la radiografía de tórax no se observó cardiomegalia, el electrocardiograma (ECG) mostró frecuencia cardiaca (FC) de 80 latidos por minuto (lpm), eje QRS a 150º, intervalo PR ligeramente acortado e hipertrofia de cavidades derechas y del septum interventricular (SIV), con alteración de la repolarización ventricular. El ecocardiograma informó MH no obstructiva (compromiso biventricular), leve dilatación del ventrículo derecho, SIV hipertrófico, disfunción diastólica, función sistólica conservada. Nunca presentó hipoglucemia. Entre los diagnósticos diferenciales de miocardiopatía hipertrófica neonatal se planteó la EP; se completaron exámenes de laboratorio y se solicitó estudio metabólico. Se hallaron valores de transaminasas elevados y valor de CPK de 1576 UI/l (rango 24-190). La fracción CPK-MB al séptimo día fue de 29 UI/l, para una CPK total de 974 UI/l. Todos los hallazgos fueron compatibles con EP. El Holter ECG informó ritmo sinusal, arritmia sinusal marcada, descenso de la FC hasta 66 lpm. El paciente comenzó tratamiento para insuficiencia cardíaca. La confirmación diagnóstica se obtuvo del estudio metabólico en leucocitos de sangre periférica, que informó déficit de enzima AGA lisosómica. Se estudiaron los padres y se encontró que la madre era portadora sana de una mutación para EP y el padre, enfermo con la variedad del adulto. Esta situación, en donde en una misma familia se presentan las dos formas de la enfermedad, es muy infrecuente.

DISCUSIÓN

La glucogenosis tipo II o EP es una enfermedad metabólica autosómica recesiva (AR) en la que la actividad de la enzima AGA lisosómica se encuentra notablemente disminuida y en la variedad infantil, prácticamente ausente. La consecuencia de este déficit es una miopatía grave con depósito de glucógeno, ya que la AGA normalmente degrada el glucógeno lisosómico. La gravedad de la EP se relaciona con la actividad residual de la enzima. El gen que codifica esta enzima se encuentra en el cromosoma 17q23 y las mutaciones son múltiples, por lo que el diagnóstico se realiza mediante el dosaje de AGA en leucocitos o en fibroblastos obtenidos de biopsia de piel. El estudio enzimático en gotas de sangre en papel de filtro posibilita la pesquisa de la enfermedad.Existen dos formas de presentación de EP: la variedad infantil y la del adulto. La forma infantil evoluciona rápidamente a insuficiencia cardíaca, miopatía grave y muerte; la bibliografía describe síntomas desde el primer mes de vida, con una supervivencia promedio entre 6 y 9 meses. Los signos y síntomas más frecuentes son hipotonía, ausencia de reflejos osteotendinosos profundos, dificultad para alimentarse, llanto débil, síntomas respiratorios, hepatomegalia en relación con la insuficiencia cardíaca y arritmias. La muerte sobreviene en el primer año por fallo cardíaco y complicaciones respiratorias. En la variedad del adulto existiría actividad residual de la AGA, con presentación más tardía y expresión clínica luego de la segunda o tercera décadas. Los adultos afectados no presentan compromiso cardíaco y la manifestación clínica predominante es la debilidad muscular proximal. Encontramos en la literatura un solo caso en el que se informan ambas variedades de la EP en una misma familia, como en el caso de nuestro paciente, hijo de padre enfermo y madre portadora. El padre del paciente fue evaluado mediante electromiograma y examen funcional respiratorio, ambos alterados y con características compatibles con EP, variedad del adulto y presentaba alteraciones de laboratorio, incluida la elevación de la CPK.
En nuestro paciente, la enfermedad se expresó clínicamente en los primeros días de vida, con temblores, hipotonía y manifestaciones de insuficiencia cardíaca. Tanto el ECG como el ecocardiograma eran característicos de EP (PR corto, miocardiopatía hipertrófica biventricular); sin embargo no son patognomónicos de esta patología. El diagnóstico de EP requiere un alto índice de sospecha clínica ya que la miocardiopatía y las alteraciones eléctricas pueden obedecer a otras patologías: miocarditis infecciosa o miocardiopatía hipertrófica idiopática, entre otras. La bradicardia sinusal puede estar presente o no y la cardiomegalia no siempre es evidente en el período neonatal. Con respecto a la hipotonía, ausencia de reflejos osteotendinosos profundos y temblores, pueden estar presentes en otras glucogenosis (miopatías metabólicas), enferme dades mitocondriales (comparten tanto la miocardiopatía como la miopatía, elevación de CPK, hepatomegalia) y la enfermedad de Danon (presenta las características clínicas de la EP pero la actividad de la AGA está conservada). Como se mencionó anteriormente, nuestro paciente nunca presentó hipoglucemia. Este dato diferencia a la EP de otras glucogenosis, ya que los tipos III y VI, que se presentan en los primeros meses de vida, se caracterizan por presentar hipoglucemia. La EP es la única glucogenosis lisosómica con acumulación del glucógeno en los lisosomas. Los pacientes con fibroelastosis endocárdica presentan disnea, cardiomegalia e insuficiencia cardíaca, pero no miocardiopatía hipertrófica sino dilatación de cavidades.  Los hijos de madres diabéticas comparten características clínicas con la EP, pueden presentar MH pero el antecedente materno y la frecuente macrosomía fetal e hipoglucemia orientan al diagnóstico.
El desarrollo de la enzima AGA recombinante humana inicia una nueva era en la historia natural de la enfermedad: la posibilidad de un tratamiento que mejora la calidad de vida y supervivencia. La primera enzima comenzó a probarse en humanos en el año 1999, con resultados promisorios. Esto se debe en gran parte a que el tratamiento enzimático reduce la hipertrofia miocárdica con la consiguiente mejoría de la función cardíaca. Se vio que los pacientes tratados adquieren pautas madurativas motrices, como sentarse y gatear, demostrando la eficacia del tratamiento sobre la función motriz de los pacientes. 

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