Ensayo - Implementación de las Redes Integradas de Servicios de Salud

Implementación de las Redes Integradas de Servicios de Salud basadas en APS. Una reflexión desde la academia.

María Fernanda Tobar Blandón. TO, EAS, Mg Sp  (M. Tobar – Blandón)

En Colombia la Atención primaria en Salud - APS, no es un proceso reciente, de hecho desde finales de los 70, con Alma Ata^[1], Colombia se vinculó a un proceso de trasformación en lo que la Medicina Social ya venía integrando a su práctica clínica; y era el reconocer que la salud de las personas, no podía seguir siendo atendida desde el escritorio del médico. Había necesidad de comprender que el ser humano, necesitaba atención desde otras miradas interdisciplinares y que la atención medica debía nutrirse de información sobre las formas y condiciones de vida de las personas, para entender con claridad, cómo las personas mantienen, cuidan y mejoran su salud o por el contrario como la pierden.

En Colombia las  intervenciones desde el enfoque de la medicina social, datan desde el año 1944, con la fundación de la primera Escuela de Salud Pública en Colombia, en donde se realizaron a lo largo del tiempo diferentes intervenciones que aportaron a la construcción del concepto de Atención Primaria en Salud- APS, en la Región. Para ese entonces en Colombia teníamos el Sistema Nacional de Salud, el cual basaba su acción en brindar a la población cuidado primario de atención en salud a través de los hospitales públicos. La Atención Primaria en Salud, podía ser desarrollada y practicada con el concurso de los médicos, como los primeros gestores de procesos de trasformación de paradigmas hegemónicos frente a la atención en salud, sin embargo su evolución no supero los años 80; gracias a las políticas y poderes neoliberales^[2], que iniciaron su trayectoria por reformar los sistemas de salud de los países de la región de Latinoamérica y se cristalizo en Colombia la Ley que definió el Sistema Integral de Seguridad Social en el año 1993^[3], en el marco de la “Protección Social” (un gran nombre para un gran fracaso).

Antes de la Ley 100, en nuestro país se habían dado algunos avances  en relación con la APS; el desarrollo de las promotoras de salud (gestores de la comunidad que cuida a la comunidad) que interactuaba con las comunidades y que desde la construcción de confianza alrededor del cuidado de la salud, permitía la entrada de los servicios de salud a los hogares de las personas en las comunidades; dando un paso importante en la construcción de un concepto de la salud más allá del cuidado y tratamiento de las enfermedades.

Gran parte de los aportes de la medicina social se integraron a lo que hoy día se conoce como APS^[4] y en esa experiencia se acumuló aprendizaje importante, que hoy debemos retomar para entender y empezar a trabajar por un concepto de APS claro, que permita a todos los actores vincularse y tener claro cuál es el rol que le toca a cada uno y trabajar desde allí por la salud de todos.

Nuestros avances en el tema, se han plasmado en la última reforma al Sistema de Salud Colombiano, en donde se integró la estrategia de APS, como parte de un conjunto de directrices para fortalecer el sistema de salud. De igual forma se ha planteado que nuestro modelo de atención en salud se basa en los determinantes sociales y como parte del marco normativo se define que uno de los derroteros a seguir en el próximo decenio, es el Plan Decenal de Salud Pública, el cual se basa en elementos importantes que la APS reconoce y en su operacionalización a través de las Redes Integradas de Servicios de Salud- RISS.

Los principales factores que influenciaron para que en Colombia se haya integrado la APS y las RISS en la última reforma al sistema de salud, como elementos fundamentales, son varios: El primero que se reconoce, es que a pesar que desde Alma Ata se planteó la necesidad de desarrollar políticas capaces de atender las necesidades básicas de las personas en lo relacionado con su bienestar y se reconoció que las condiciones de vida son determinantes para la salud de las personas. Colombia siguió el camino del pensamiento neoliberal y renunció a trabajar en equidad, igualdad, justicia social desde la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, la disposición de servicios básicos en saneamiento, agua potable y atención desde los servicios de salud oportuna, asequible y de calidad.

El desfinanciamiento del sistema, es un factor determinante, gracias a que se pretendió atender las necesidades de  la población, basándose en la provisión de un plan de beneficios limitados, un aseguramiento segmentado y una disponibilidad reducida de servicios. Otro de los factores determinantes que influenciaron la integración de la APS en el sistema Colombiano en la reforma del 201;, es la falta de capacidad resolutiva por parte de los proveedores de servicios de salud;  esto dado que se concibe la atención en salud como un tema de facturación y mercado lo cual impacta negativamente la continuidad de la atención en salud de los individuos en el sistema; toda vez, que deben ser atendidos por diferentes profesionales de la salud para tratar un mismo problema; esta necesidad de favorecer las especialidades médicas redunda en el incremento de citas, costos y procesos para el sistema de salud que impactan negativamente su sostenibilidad, porque cada proveedor hace una pequeña parte de la atención. El mismo afán por ser parte de este mercado de la salud, genera que los profesionales que se forman en las universidades estén orientados a alcanzar una especialización y segundas especializaciones que le hagan competitivo en el mercado y que permita que hayan mayores  posibilidades de trabajo bien remunerado o mayores ingresos. El médico general ya no está formándose para atender de forma integral a las personas que atiende; su formación es básicamente para determinar el especialista al que debe ser remitido, convirtiéndose en un intermediario más en el sistema. Por último la falta de rectoría, es uno de los grandes vacíos que ha tenido el sistema de salud colombiano; toda vez, que se reconoce su capacidad para generar marco normativo regulatorio, pero poca capacidad para mantener seguimiento y control, que permita a los actores del sistema asumir la responsabilidad sobre la gestión, basado en la calidad de la atención en salud y su efectividad, visibles en indicadores de salud. Por el contrario su principal preocupación se centra en la facturación y el responsable del pago, para determinar los costos y solicitar el reconocimiento económico de las prestaciones en salud.

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