Epicrisis historia clinica

EPICRISIS

NOMBRES Y APELLIDOS: MENDEZ MENDEZ AIDA MERCEDES

HISTORIA CLINICA: 699052

CEDULA DE IDENTIDAD: 0101393999

FECHA DE INGRESO: 17 DE AGOSTO DEL 2015

FECHA DE EGRESO: 21 DE  AGOSTO DEL 2015

DIAS DE HOSPITALIZACION: 4 DIAS

DEPARTAMENTO: HOSPITALIZACION                                                  

SERVICIO: NEUROCIRUGIA  

RESUMEN DEL CUADRO CLINICO:                                                                                                                                    

HISTORIA CLINICA

MOTIVO DE CONSULTA: DISFAGIA + DIARREA + ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA  

ENFERMEDAD ACTUAL: FAMILIAR REFIERE QUE DESDE HACE 15 DIAS LUEGO DE COMIDA    

COPIOSA PACIENTE PRESENTA DEPOSICIONES DIARREICAS 6 AL DIA COSISTENCIA        

ÇIQUIDAS, ACUDE A EMERGENCIA DE ESTA CASA DE SALUD DONDE SE ENVIA MEDICACION  

VIA ORAL QUE NO RECUERDA SIN PRESENTAR MEJORIA, AL CABO DE 5 DIAS CONTINUA CON

DEPOSICIONES DIARREICAS Y A ESTE CUADRO SE SUMA DISFAGIA ACUDIENDO NUEVAMENTE A

ESTA CASA DE SALUD, SE ENVIA MEDICACION VIA ORAL, LUEGO DE 24 HORAS PRESENTA  

ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA CON TENDENCIA AL SUEÑO DE MANERA          

INTERMITENTE, ES TRAIDA POR EMERGENCIA A ESTA CASA DE SALUD LUEGO DE VALORACION

DE TAC DE CRANEO SE DECIDE SU INGRESO PARA REVISION DE LA VALVULA DVP          

APP: DMT2 CON TTO CON METFIRMINA 500MG VO C12H                                

AQX: TUMOR CEREBRAL CON COLOCACION DVP HACE 2 AÑOS                            

ALERGIAS:   NO REIFERE                                                        

ANTECEDENTES FAMILIARES: NO REFIERE                                            

EXAMEN FISICO:                                                                

CABEZA: PRESENCIA DE DEFECTO OSEO PARIETO OCCIPITAL DERECHO POR CRANIECTOMIA  

OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS                                      

NARIZ: FOSA NASALES PERMEABLES                                                

OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE   NO  OTORRAGIA                    

BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS, FARINGE NO VALORABLE CON RESTOS ALIMENTICIOS AL  

MOMENTO                                                                        

CUELLO:  SIMETRICO NO EDEMAS NO DOLOROSO NO GANGLIOS                          

TORAX: PULMONES VENTILADOS MV. CONSERVADO                                      

CORAZON: R1 Y R2 DE TONO E INTENSIDAD NORMAL SINCRONICO CON EL PULSO          

ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION,  TIMPANICO, RHA ++.  

PUÑO PERCUCION NEGATIVA, PUNTOS URETERALES MEDIOS Y SUPERIORES POSITIVOS.      

EXTREMIDADES: SIMETRICAS NO EDEMA NO DOLROSAS A LA LMOVILIZACION              

REGION LUMBAR  DOLOROSA AL TACTO                                              

ENE: PACIENTE SOMNOLIENTA, AFASICA,  NO RESPONDE PREGUNTAS, RESPONDE ESTIMULOS.

MOVILIZA 4 EXTREMIDADES CON FUERZA 3/5 SENSIBILIDAD CONSERVADA, NO SIGNOS      

MENINGEOS.                                                                    

EVOLUCION   Y COMPLICACIONES:

PACIENTE  CON DIAGNOSTICO DE  HIDROCEFALIA  POSTERIOR  A RESECCION  TUMORAL, ingresa por  VALVULA DISFUNCIONANTE  SE REALIZA REVISION DE VALVULA  VENTRICULO PERITONEAL, DURANTE SIN COMPLICACIONES, DURANTE SU ESTANCIA PERMANECE ASINTOMATICA, CON EVOLUCION FAVORABLE, SE DECIDE ALTA

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:      

18/08/2015: TAC DE CRANEO: MARCADA DILATACION DEL SISTEMA VENTRICULAR SUPRA E INFRATENTORIAL EN RELACION A HIDROCEFALIA, CON PREDOMINIO EN ASTA OCCIPITAL DERECHA.    

AREA DE ENCEFALOMALACIA EN REGION FRONTAL  IZQUIERDA Y PARIETO OCCIPITAL DERECHA.                                HIPODENSIDADES PERIVENTRICULARES POR EDEMA INTERSTICIAL.  LINEA MEDIA CON LIGERA DESVIACION HACIA LA IZQUIERDA EN LA PORCION OCCIPITAL.              

20/08/2015: TAC DE CRANEO:   EN RELACION A ESTUDIO ANTERIOR SE OBSERVA  MODERADA DILATACION DEL SISTEMA VENTRICULAR SUPRA E INFRATENTORIAL EN RELACION A HIDROCEFALIA, CON PREDOMINIO EN ASTA OCCIPITAL DERECHA (SECUELAR)  

2015/08/17

INR.............................: 1.06

%.............................. : 82  

TP..............................: 12.3

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA (TTP)..: 27.4

Leucocitos (WBC)................: 7.24

Hemoglobina (HGB)...............: 11.7

Hematocrito (HCT)...............: 33.5

Volumen copr. medio (MCV).......: 84.2

Conc. media hemog. (MCH)........: 29.4

Conc. corp. media (MCHC) hemo...: 34.9

Diámetro glob. medio (RDW)......: 47.7

Volumen medio plaquetario  MPV..: 10.2

Monocitos.......................: 0.52

Eosinófilos.....................: 0.14

Linfocitos......................: 1.20

Neutrofilos.....................: 5.37

Basófilos.......................: 0.01

Plaquetas.......................: 391.0

Recuento de glóbulos rojos......: 3.98

Monocitos %.....................: 7.2  

Eosinofilos %...................: 1.9  

Linfocitos %....................: 16.6

Neutrofilos %...................: 74.2

Basofilos %.....................: 0.1  

IG..............................: 0.03

NA..............................: 140

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