FICHA BIOPSICOSOCIAL. ESCUELA PRIMARIA “EMANCIPACIÓN CAMPESINA”

FICHA BIOPSICOSOCIAL[pic 1]

ESCUELA PRIMARIA “EMANCIPACIÓN CAMPESINA”                 C.C.T. 15DPR0430P

TURNO: MATUTINO                ZONA: 43                SECTOR: I

FICHA DE REFERENCIA

GRADO Y GRUPO: 1° “B”

FECHA: ____________________

1. DATOS GENERALES DEL ALUMNO

APELLIDO PATERNO                APELLIDO MATERNO                        NOMBRE (S)

CÓMO LE GUSTA SER LLAMADO        FECHA DE NACIMIENTO                EDAD                              SEXO

LUGAR DE NACIMIENTO                NACIONALIDAD                                ¿TIENE COMPUTADORA?

DOMICILIO ACTUAL (CALLE Y NÚMERO)

COLONIA/POBLACIÓN        MUNICIPIO                        CODIGO POSTAL                        TELÉFONO

¿CON QUIEN VIVE? (PADRES, ABUELOS, HNOS, OTROS.) ¿CUÁNTOS HERMANOS TIENE?   LUGAR CRONOLÓGICO QUE OCUPA

TELEFONOS DE EMERGENCIA (ESPECIFIQUE EL PARENTESCO EN CASO DE QUE SE TRATE DE OTRA PERSONA DIFERENTE A LOS PADRES)

PARENTESCO                    NÚMERO DE TELEFONO                PARENTESCO                 NÚMERO DE TELEFONO

1. DATOS DEL PADRE

NOMBRE                                                                FECHA DE NACIMIENTO

EDAD         OCUPACIÓN                 EMPRESA                                HORARIO DE TRABAJO

DOMICILIO DE LA EMPRESA CALLE Y NÚMERO

COLONIA                         LOCALIDAD        MUNICIPIO                        CODIGO POSTAL

TELEFONO                EXTENSIÓN                        FAX                                RELIGIÓN

MARQUE CON UNA X UNA O VARIAS OPCIONES QUE DESCRIBAN EL TIPO DE PADRE QUE ES (ESPECIFIQUE OTRO SI NINGUNA SE AJUSTA)

CONSIDERO QUE MI RELACIÓN CON MI HIJO ES: (MARQUE CON UNA X LA OPCIÓN QUE MAS SE AJUSTE)

1. DATOS DE LA MADRE

NOMBRE                                                                FECHA DE NACIMIENTO

EDAD                OCUPACIÓN                EMPRESA                                HORARIO DE TRABAJO

DOMICILIO DE LA EMPRESA CALLE Y NÚMERO

COLONIA                LOCALIDAD                        MUNICIPIO        CODIGO POSTAL

TELEFONO                EXTENSIÓN                FAX                                RELIGIÓN

MARQUE UNA X O VARIAS OPCIONES QUE DESCRIBAN EL TIPO DE PADRE QUE ES (ESPECIFIQUE OTRO SI NINGUNA SE AJUSTA)

CONSIDERO QUE MI RELACIÓN CON MI HIJO ES: (MARQUE CON UNA X LA OPCIÓN QUE MAS SE AJUSTE)

1. HERMANOS DEL ALUMNO

LISTE LOS NOMBRES DE LOS HERMANOS DEL NIÑO (A)

1. ANTECEDENTES FAMILIARES

ESPECIFIQUE CON UNA X EL ESTADO QUE GUARDAN LOS PADRES DEL NIÑO

PADRES                SI        NO        ¿HACE CUÁNTO?

HIJOS DE OTRO MATRIMONIO (SI HAY)

NOMBRE                                        EDAD             HIJO DE                VIVE CON                ESCOLARIDAD

¿QUÉ OTRAS PERSONAS VIVEN EN LA CASA?

¿HA HABIDO ALGUNA SEPARACIÓN TEMPORAL DEL NIÑO CON SUS PADRES?

                                                                     ¿CUÁNTO TIEMPO?        MOTIVOS

1. ASPECTOS GENERALES DEL DESARROLLO DEL NIÑO

ANTROPOMETRIA

PESO                TALLA                             PULSO                       PERÍMETRO TORAXICO

ALIMENTACIÓN

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