Historia Clinica De Dorothea Orem

HISTORIA DE ENFERMERÍA BASADA EN D. OREM.

I.-Perfil Del Cliente.

A. Características personales.

1. Nombre.

2. Edad.

3. Sexo.

4- Estado civil.

5. Orientación étnica.

6. Orientación religiosa.

7. Nivel de educación.

8. Idioma.

9. Historia laboral (tipo de trabajo, duración)

10.Intereses, pasatiempos, actividades recreativas.

B. orientación sobre su estado de salud-

1. ¿Que cosas de usted mismo considera sanas?

2. ¿Cuáles son sus objetivos de salud?

C. Características familiares.

1. Miembros de familia/otras personas significativas (edad, relaciones con el cliente)

2. Tipo de sistema familiar.

3. Estructura familiar.

a. Estructura del rol.

b.- sistema de valores.

c.- patrón de comunicación.

d.- estructura del poder.

4. Función familiar.

a. Función afectiva.

b.- socialización y función social.

c.- función reproductora.

d.- función de afrontamiento familiar.

e.- función económica.

f.- provisión de las necesidades físicas.

D. características ambientales.

1. entorno físico: hogar (características, peligros para la seguridad, educación del espacio, provisión de intimidad)

2. entorno físico: vecindario y comunidad, incluyendo patrones de movilidad geográfica; presencia de peligros ambientales.

3. asociación y transacciones de la familia con la comunidad; percepción, sentimientos sobre el vecindario y la comunidad, incluyendo accesibilidad a los centros de ciudades de salud, servicios humanos.

Ii.-Requisitos De Autocuidado Universales.

Aire.

1.- hábitos de la salud.

a. higiene (prácticas de baño y arreglo personal, higiene oral, higiene femenina, prácticas culturales especiales)

b. patrones de oxigenación (ayudas especiales)

2.- revisión de sistemas.

a. piel: erupciones, prurito, descamación, lesiones, turgencia, crecimiento cutáneo, tumores, masas, cambios de pigmentación o coloración.

b. pelo: cambio en la cantidad, textura, tipo; alopecia, uso de tinte.

c. uñas: cambio en el aspecto, textura, relleno capilar.

d. mamas: dolor, cambios de la piel, lesiones, “piel de naranja”, masas, secreción de pezón, mastectomía.

e. sistema respiratorio: nariz (dolor o traumatismo, olfato, sensibilidad, epistaxis, secreción), falta de aliento, disnea, tos crónica, producción de esputo, hemoptisis, historia de asma; sibilancias o ruidos al respirar.

f. sistema cardiovascular; palpitaciones, murmullo cardiaco, venas varicosas, historia de cardiopatía; hipertensión, dolor torácico, ortopnea.

g. sistema vascular: frialdad, entumecimiento, decoloración, edema periférico.

Agua.

1.- hábitos de salud.

a. patrón de aporte de líquidos.

b. preferencias/ desagrados de líquidos-

c. preferencia de la temperatura de los líquidos.

C. alimentos.

1.- hábito de salud.

a. dieta de 24 horas.

b. preferencias desagrados de alimentos.

c. modificaciones dietéticas (culturales, religiosas, médicas)

d. preparación de los alimentos.

e. ambiente de las comida.

f. presupuesto para alimentación.

g. suplementos de la alimentación (vitaminas, minerales, suministros de agua fluorada)

h. patrones de aumento y perdida de peso.

i. problemas relacionados con la ingesta/ ingestión (ayudas especiales)

j. medicinas prescritas o comercializadas relacionadas.

2.- revisión de sistemas.

a. boca: dientes, encías, lengua, dificultad de masticación.

b. garganta: dolor, lesiones, historia de infecciones estreptocócicas.

c. sistema gastrointestinal: dolos, anorexia, náuseas/ vómito, historia ulcerosa, estado actual peso/talla.

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D. eliminación.

1.- hábitos de salud.

a. patrones diarios, (intestinal, vesical)

b. ayudas (líquidos, alimentos, medicamentos, enemas).

2.- revisión de sistemas.

a. vejiga: poliuria, oliguria, disuria, nicturia, incontinencia, dificultad para orinar.

b. intestino: dolor, diarrea, estrechamiento (agudo, crónico), flatulencias, hemorroides, características de las heces (color, consistencia, cantidad)

c. orificios quirúrgicos, heridas q drenen, ostomía.

d. genitales: erupciones e irritaciones perineales, lesiones, secreciones inusuales (cantidad, color consistencia).

E. actividad y reposo.

1.- Hábitos de salud.

a. Patrones de actividad: medios de deambulación (preocupaciones de seguridad); nivel de actividad (hogar, trabajo, tiempo libre); programa de ejercicio regular.

b. Patrones de reposo/ sueño: ritmo circadiano; hora y duración del sueño, uso de ayudas de soporte (sedantes, alcohol almohadas), dispositivos (lectura, música)

2.- Revisión de sistemas.

a. Sistema músculo esquelético: fuerza/ debilidad muscular tono muscular; amplitud

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