Historia Clinica Nutricional

Datos personales:

Nombre: _________________________________________________________________________________

Edad: _________________ Grupo: ____ Especialidad: ___________________ Turno: ____________

P/A: ________________ Peso actual: ___________ Peso ideal: __________ IMC: ______________

Estatura: ___________ Calorías requeridas al peso ideal: __________ por día. Sexo: M__ F__

Antecedentes familiares:

o Problemas cardiacos:

• Hipertensión arterial: ____ ¿Quién la padece?: _______________ ¿Toma medicamentos para controlarla?:______________________________

• Infartos: ____ ¿Quién la padece?: _______________ ¿Toma medicamentos para contro-larla?:______________________________

• Colesterol: ____ ¿Quién la padece?: _______________ ¿Toma medicamentos para con-trolarla?:______________________________

• Triglicéridos: ____ ¿Quién la padece?: _______________ ¿Toma medicamentos para controlarla?:______________________________

o Tiroides:

• Bocio: ____ ¿Quién la padece?: _______________ ¿Toma medicamentos para controlar-la?:______________________________

• Hipertiroidismo: ____ ¿Quién la padece?: _______________ ¿Toma medicamentos para controlarla?:______________________________

• Hipotiroidismo: ____ ¿Quién la padece?: _______________ ¿Toma medicamentos para controlarla?:______________________________

o Diabetes: ____ ¿Quién la padece?: _______________ ¿Toma medicamentos para controlar-la?:______________________________

o Obesidad: ____ ¿Quién la padece?: _______________ ¿Toma medicamentos para contro-larla?:______________________________

Actividad:

Muy ligera: __ Ligera: __ Moderada: __ Pesada: __ Excepcional: __

Ejercicio

Tipo: ________________________ Frecuencia: ________________Duración: ________ ¿Cuándo inicio? __________¬¬¬¬¬¬________________

Consumo de (frecuencia y cantidad):

Alcohol: __________ Tabaco: ___________ Café: ____________

SIGNOS:

Presión Arterial:

¿Conoce su presión arterial?: SI _ NO _ Cuál es: ______________________________

Hora: _________ Brazo Derecho: _________________________

¿Cuántas comidas hace al día?: ___________

Comidas en casa

Comidas fuera

Horario de comidas

Entre semana

Fin de semana

¿Quién prepara sus alimentos? _____________________________

¿Come entre comidas? ______ ¿Qué? ___________________________________________

¿Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)?

SI _ NO _ ¿Porqué? ________________ ¿Cómo? _____________________________

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