Historias a fernandez.

Historia Fernandez

por cadm2210c | buenastareas.com

UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTO TORIBIO D E MOGROVEJO

ESCUELA DE MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA

Asignatura: Fisiopatología II

Semestre: 2014 - II

Ciclo Académico: VI

Unidad: III

Tutor: Dr. Fernandez

ECTOSCOPIA

a. Estado de gravedad aparente: No grave

b. Edad aparente: 60 años

c. Signo(s) destacado(s): Palidez de piel de manos y rostro ++/+++

ANAMNESIS

(Fecha y hora de entrevista: 14/09/15 9:50 am)

FILIACIÓN

a. Nombre: Coronado Ramos, Jose Mercedes

b. Edad: 66 años Fecha de nacimiento: 30/05/1932

c. Sexo: masculino

d. Raza: mestizo

e. Estado civil: casado

f. Ocupación: Comerciante de abastos (actualmente no trabaja por la enfermedad)

g. Grado de instrucción: 4to de primaria Religion: Catolica

h. Lugar de nacimiento: Motupe - Lambayeque

i. Procedencia: Chiclayo Direccion: Pueblo Joven Simon Bolivar, 24 de Julio #132

j. Fecha de ingreso: Viernes 21/08/2015 Hora: aproximadamente 8:00 pm

k. Tipo de anamnesis: Directa

ENFERMEDAD ACTUAL

- Tiempo de Enfermedad: 30 dias

- Forma de inicio: insidioso

- Curso de la enfermedad: progresivo

- Síntomas principales: malestar general, cansancio, dolor articular (articulación de la rodilla de ambas extremidades inferiores), palidez, hiporexia, llenura precoz, fiebre

DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA:

Paciente varón de 66 años, refiere que desde hace aproximadamente 5 meses ( quincena del mes de Mayo aprox), presenta malestar general y aumento del apetito (aumento de la ración normal de desayuno, almuerzo y cena (2 a 3 veces más que lo que comía antes (solo 1 vez)), , además de cansancio al caminar (Aproximadamente 3cuadras a pie, cuando antes eran aproximadamente 7 cuadras hasta el mercado que era lo que realizaba antes), refiere que el cansancio es “muscular” pues no presenta sensación de falta de aire sino debilidad al realizar la actividad (solo cuando camina, el resto de actividades las realiza normalmente). No le toma importancia pues lo relaciona con el aumento de estrés que su trabajo le demanda y continúa con su vida normalmente, sin buscar a un médico o recibir tratamiento. En el mes de Junio (no recuerda fecha exacta) decide acudir a Hospital Docente “Las Mercedes” por insistencia de sus hijos al ver que su cansancio ha incrementado (al caminar una cuadra necesita descansar para poder continuar lo que genera malestar en el paciente que decide quedarse en casa) y que luce “palido”. En dicho nosocomio le diagnostican cálculos en la vesicula biliar asi como hipertrofia Prostatica como causantes de sus molestias, para lo cual recibe tratamiento (no recuerda nombre ni dosis) pero que no cumple pues decide no darle importancia, ya que aproximadamente hace 3 años (en consultorio privado) fue diagnosticado de gastritis y colelitiasis (sin solicitar exámenes auxiliares, solo por signos y sintomas) para lo que tampoco siguió tratamiento y “sin necesidad de ello siguió muy bien, asi que sería lo mismo”, solo opto por seguir una dieta en la que no consumia carnes rojas y donde incluia mayor consumo de frutas (2 a 3 por dia). En el mes de Julio (no recuerda fecha exacta) nuevamente por insistencia de sus hijos que lo notan “más palido”, “sin ganas de comer” (“se sentía lleno y con asco”)no asociado a dolor y que lo limitan al consumo de “sopitas”, y con cansancio incrementado ( solo camina dentro de casa para realizar su actividad diaria (bañarse, cambiarse de ropa, cepillarse los dientes y siente debilidad al hacerlo), por lo que es llevado a Hospital de “La Solidaridad” donde asocian sus síntomas a los cálculos en la vesicula, paciente refiere que decide no seguir tratamiento pues prefiere “tomar sus hierbas” (no recuerda el nombre de ninguna de ellas pero tomaba una infusión en la mañana y otra en la noche). Una semana antes de su ingreso (14 de Agosto aproximadamente) paciente refiere fiebre de 38°C matutina (cuantificada por su hijo, sin síntomas agregados) que disminuye con pastilla (no recuerda nombre, pero solo la consume ese dia) asi como dolor precordial no irradiado (EVA 5/10) para lo cual no recibe tratamiento ni tampoco ayuda medica. 3 días antes del ingreso refiere aumento de cansancio (al cambiarse la ropa, cepillarse los dientes) y llenura precoz (Las “sopitas” también le daba asco y se limita al consumo de medio vaso de juguito), asi como dolor de rodilla de ambas piernas, por lo que aumenta la cantidad de infusiones que consumía (aproximadamente 5 tazas al dia). Por insistencia de sus hijos ingresa por emergencia de Hospital “Regional”, Viernes 21 de Agosto aproximadamente a las 8 pm donde refiere malestar general, cansancio al reposo, dolor articular (articulación de la rodilla de ambas extremidades inferiores), palidez, hiporexia, llenura precoz.Paciente recibe tratamiento con lo cual sus síntomas disminuyen. El dia 1 de Septiembre esllevado a hospitalización de Medicina Interna donde su estado mejora.

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